老年共病与多重用药的应对策略

徐 倩，白 松，冯湘君，陈晓霜



·论著·

·专题研究·

老年共病与多重用药的应对策略

徐 倩，白 松*，冯湘君，陈晓霜

老年人在器官衰老、功能减退的过程中，患慢性病的数量逐渐增加，常导致多病共存状态，即共病；多种疾病的治疗致使多药服用从而引发用药安全及一系列的安全问题。目前老年共病及由此带来的多重用药现象越来越普遍。本文介绍老年共病及多重用药的现状，分析多重用药的原因及可能带来的影响，并对相应对策进行阐述，为临床决策提供参考。

共病现象；老年人；多重用药

徐倩，白松，冯湘君，等.老年共病与多重用药的应对策略[J].中国全科医学，2017，20(23)：2823-2826.[www.chinagp.net]

XU Q，BAI S，FENG X J,et al.Countermeasures for polypharmacy in the elderly with comorbidity[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2823-2826.

国家统计局最新发布数据，截至2016年底，我国60岁以上老年人占总人口16.7%，达2.31亿[1]。由于老年人比例增加，慢性病患者数量也逐渐增加[2]。有调查分析表明，我国60岁以上老年居民中，至少患有1种慢性病的占74.8%，且普遍存在多种慢性病共存现象[3]。中国已经进入老龄化社会，形势严峻，本文主要通过对老年共病及多重用药的现状及相应对策进行综述。

1 老年共病及多重用药的概念及现状

1.1 概念 老年共病是指2种或大于2种慢性病共存于同一位老年人，简称共病(multi-morbidity)；目前认为慢性病不仅涉及老年人常见病(如高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病等)，还包括老年人特有的老年问题或老年综合征(如阿尔茨海默病、营养不良、睡眠障碍等)[4]。老年共病患者因多病共存，在治疗方面更可能服用多种药物[5]。老年多重用药(polypharmacy)即使用多种药物或服用较临床指导要求所需更多的药物，表示不必要的药物使用[6]；通常指服用5种及5种以上的药物。

1.2 现状 共病在65岁以上老年人中常见，但几乎所有研究基于单病种，并且倾向于排除复杂病种的患者。国内已有不少医疗机构对老年患共病数量及病种进行小范围统计。常晶等[7]通过回顾性分析5 000余例>65岁老年住院患者，研究发现共病患者患病数集中在5～9种，占总人数56.76%；其中常见疾病依次是脑血管疾病、高血压、感染性疾病、冠心病和糖尿病，分别占58.31%、52.97%、51.57%、41.11%、30.35%。张可可等[8]通过对北京市某社区1 187例65岁以上老年人的调查发现，老年人慢性病患病率为85.6%，共病患病率为57.0%，其中最常见的慢性病是高血压、骨关节病和糖尿病，分别占51.5%、37.0%、21.1%。

近年来，老年人多重用药状况越来越受重视，苏格兰一项对超过30万患者的研究发现，1995—2010年接受5种或5种以上药物患者的比例从12%增加到22%，接受10种以上药物的比例从1.9%上升到5.8%，而对于老年人，此比例更高，其中65岁以上患者有1/6服用10种以上药物[9]。

多种疾病的治疗可能彼此干扰，使患者容易发生不良事件。慢性病的治疗指南有疾病特异性，然而多没有考虑共病患者。需制定基于明确证据，包括糖尿病、冠心病、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等常见共存的长期病症的指南。

2 老年患者多重用药的原因及影响

2.1 引起多重用药的原因 对于老年患者自身，可能存在：(1)多病共存，有研究显示，每增加1种慢性病，多重用药风险增加1.3倍[10]；(2)过多依赖中药制剂，中西药合并使用；(3)老年患者特殊的心理状态：易受邻居或朋友影响擅自改药，尝试可根治慢性病的秘方，或依据个人想法或感受自行调整药物；(4)受药店售货员不专业的错误引导；(5)不能理解药袋上用药指示或服错药物，有药物不良反应不察觉或不表达等因素。对于临床医师可能存在：(1)患者多且流动性大，治疗的不连续性致处方重复；(2)不能了解每例患者的特点，治疗缺乏个体性；(3)缺乏对药物的全面认识，药物之间相互作用洞察力不足等因素。

2.2 多重用药对老年患者的影响 多重用药不仅是老年人的问题，也是慢性病患者的问题。老年患者在多病共存的情况下，联合用药不可避免，但老年人器官功能减退，药物在体内代谢易受影响，联合用药发生相互作用明显增加。有国外学者收集了过去20年针对65岁以上老年人多重用药的情况进行研究，发现多重用药相关负面影响：大量不良事件，潜在的药物之间相互作用，与药物使用逐渐增多相关的发病率和死亡率增加，认知功能障碍和尿失禁增加以及跌倒风险的增加[6]。国内某三甲医院干疗科随机抽取388例住院患者，针对其口服药物种类、数量及不良反应进行分析，研究发现服用5种及以上药物的老年患者占81.4%，每日服药种类在10种以上患者药物不良反应达47.6%，服药数量30粒以上者药物不良反应达82.8%，用药品种和数量与药物不良反应呈正相关[11]。国内有研究发现，老年人多重用药情况下其用药依从性较差，依从率仅为25.8%，而进一步导致潜在不适当用药比例较高，占27%[12]；上述亦是影响老年患者生命质量的主要因素，尤其是用药数量[13]。用药依从性改变，除了药物不良反应增加，疗效降低，严重时使病情加重，进一步导致医疗费用的增加甚至医疗资源的浪费。有统计显示，发生药物不良反应患者人均治疗费用增加259.33元，因药物不良反应所致住院时间延长者，人均治疗费用增加958.88元[14]。由此可见，老年人由于自身特点，在多重用药的情况下，进一步加重疾病负担；因此，完善合理用药制度、及时探讨应对策略以减少甚至避免多重用药产生的一系列影响尤为重要。

3 老年共病患者的用药应对策略

3.1 充分了解老年个体的特点，遵循老年人用药原则 老年患者随着组织器官衰老、生理机能减退，其药动学与年轻人也有一定差异。有研究表明，19～86岁个体心输出量每年会下降1%，到70岁以后下降50%；胃肠道血流量下降率高于心输出量下降率，受胃肠道血流量降低的影响，药物吸收也随之下降[15]。由于肝脏质量减轻、肾血流量减少，老年代谢能力也相应减弱。药物在肝脏代谢依赖肝酶催化，而老年人肝酶活性降低，当服用多种药物时，肝酶易受诱导活性或抑制作用，导致治疗效果不理想或引发药物不良反应。

结合老年人特点的特殊性，掌握合理用药原则尤为重要：(1)选择合适药物：挑选目的明确的药物，模棱两可者尽量不用；(2)选择合适的剂量：从小剂量开始给药，注意个体化给药；(3)选择恰当的剂型和给药途径：能口服者尽量不要静脉给药；(4)当需要联合用药时选择恰当的药物：联合用药种类尽可能少，了解药物代谢途径，避免不恰当药物配伍；(5)选择合适的给药时间：尽量简化，理想情况下服用1次/d或2次/d，避免服药次数过多造成漏服、误服等。

3.2 提高医护人员及患者对共病及多重用药的认识 首先要加强医护的药物知识培训。多病共存的老年患者一些临床症状不典型，要提高对药物不良反应的监测和鉴别的能力，减少药物不良反应对老年患者机体的影响；同时了解药物作用特点，观察药物对患者疾病的作用效果，必要时及时更换药物。其次，医务人员对患者及患者家属做好共病和多重用药的宣教，对患者在家治疗的连续性有积极的作用。向患者及家属普及合理用药的重要性，指导其理性选择保健药品，积极配合医生，避免药物滥用。

一般来说，医生擅长添加药物而不是对之取舍。特别是对于老年虚弱患者，评估药物是否真正有益非常重要。国内有临床调查发现，不少老年人仍在服用阿司匹林、他汀类药物进行心血管预防性治疗，对于预期寿命不长且从中受益甚微的老年人可能不需要继续服用[11]。

3.3 注重个体化治疗 由于老年人常合并不同慢性病，疾病的相互影响常导致不同程度的器官功能受损，结合上述老年人特点，在诊治时应注重个体性差异。如老年人常见的高血压，可分为收缩期高血压、老年清晨高血压、老年高血压多病共存、老年难治性高血压等，不同类型其用药侧重点有所差异。此外，老年人群的社会层面也应引起重视，制定用药计划时要全面评估老年人年龄、经济、受教育程度、病情等个体特点，以不同的侧重点进行健康指导。国内有研究探讨高血压个体化治疗的效果，表明其可提高疗效，提高患者依从性，推荐临床应用[16]。

3.4 注重治疗的连续性 老年共病患者在门诊常需就诊多个专科，但医疗机构患者众多，每个专科对诊治疾病、开具处方均有侧重点，无法对每例患者病情做到全方面了解，导致逐渐递增的处方。比如患者因服用一种处方药出现某一症状，下次去不同医生的门诊可能使用另一种药物来应对这种不良反应；有时患者没有控制好血糖，很可能加开另一种处方药来加强药效，但其可能实际上因为处方药太多而没有做到正确使用。一项关于老年人连续性医疗服务与老年人生存之间的关系，荷兰人进行了长达17年的前瞻性队列研究，研究表明中低度连续性服务与较高的死亡风险相关，应鼓励连续性服务[17]。近年来逐渐开展的分级诊疗政策对共病患者的连续性治疗有着积极促进作用。分级诊疗的精髓是以患者为中心的一种整合式医疗，由医疗机构提供的连续性医疗服务[18]。老年患者通过签约家庭医生，在基层建档，完整记录患病种类、治疗方案并做到定期随访；当病情需要时为患者提供相应转诊服务。

3.5 开展以患者为中心的多学科合作，减少用药种类 老年医学多学科整合团队(geriatric interdisciplinary team，GIT)是应对复杂老年多种疾病的重要工作模式，着重表述了老年共病患者全人管理[19]。多学科合作是为提高诊治效率，避免漏诊、误诊，做到用药方案最优化，从而改善患者整体预后。北京协和医院老年医学组在一年时间内对老年病房65岁以上共病患者进行团队查房，团队集合老年科医师、康复医师、心理医师、营养医师、临床药师以及护师，对患者进行全面评估综合治疗，可同时解决疾病控制、心理、康复、营养、用药等问题，提高了效率和患者满意度[19]。要解决临床医生日益专业化的问题，这种趋势意味着越来越少的考虑到患者的整体需求。

3.6 提倡“共同参与型”医患模式 让患者参与治疗至关重要，医生和患者处于相对平等的地位。许多患者发现医生开具大量处方药让人毫无头绪，这可能会增加他们的生活负担，患者通常不按照开处方的方式服用药物，未服用或被浪费的现象也有存在。共同参与型模式在自主能力和认知功能较好老年患者的治疗过程中起关键的作用。在对患者进行诊治时，了解患者意愿，尽可能让其知道治疗的目的和意义，以及自身在治疗过程中的角色，需要注意的问题。这会让患者感觉医生和自己在一起并肩作战，发现健康问题会及时和医生沟通，提高患者治疗依从性。

4 展望

有研究发现特定疾病组合与老年人多药物处方有一定关联性。NOBILI等[20]通过对65岁以上老年住院患者慢性病与出院时不同药物处方之间关系的研究，发现在疾病组中，心力衰竭+慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭+慢性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病+冠心病、糖尿病+慢性肾衰竭和糖尿病+冠心病+脑血管疾病这些组合使用药物最高平均数>8种；与多重用药关联最强的疾病组是糖尿病+冠心病+脑血管疾病，糖尿病+冠心病以及心力衰竭+心房颤动。观察共病与多重用药之间的关系有助于识别和监测老年患者多重用药风险。目前研究较多的是慢性病合并精神疾病患者的用药，但慢性病与慢性病组合与用药之间关系的研究还较少，国内尚缺乏相关疾病组和用药之间的调查数据。

5 结语

老年共病和多重用药的现象已越来越受到重视，但目前很少有严格设计的干预研究证实可以减少老年人不必要的多重用药，需要有更多的纳入共病和多重用药患者的临床试验。临床医生需要提高对老年共病和多重用药的认识，综合评估，进一步改善老年人功能状态，提高生活质量。

作者贡献：徐倩进行文章的构思与设计；冯湘君进行文章的可行性分析；徐倩、陈晓霜进行文献/资料收集；徐倩进行文献/资料整理、撰写论文、论文的修订；白松负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Countermeasures for Polypharmacy in the Elderly with Comorbidity

XUQian，BAISong*，FENGXiang-jun,CHENXiao-shuang

DepartmentofCadreHealthcare,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000，China

*Correspondingauthor：BAISong,Chiefphysician;E-mail：baisong523@163.com

In the process of organ aging and hypofunction,the kinds of chronic diseases that the elderly suffer from gradually increase,which often leads to the coexistence of many diseases,i.e.,comorbidity.The treatment of a variety of diseases requires polypharmacy,which results in problems in drug safety and other safety issues.At present,the comorbidity and associated polypharmacy in the elderly are becoming commonplace.We introduced the current status of comorbidity and polypharmacy in the elderly,analyzed the causes and likely impact of polypharmacy and put forward the corresponding countermeasures,so as to provide a reference for clinical decision making.

Comorbidity;Aged;Polypharmacy

R 363

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.23.004

2017-04-25；

2017-06-28)

650000云南省昆明市，昆明医科大学第一附属医院干部医疗科

*通信作者：白松，主任医师；E-mail：baisong523@163.com