冠心病合并心力衰竭的介入治疗策略

傅国胜，邱福宇

述评

冠心病合并心力衰竭的介入治疗策略

傅国胜，邱福宇

新近流行病学研究表明，冠心病已成为心力衰竭（心衰）的主要病因，在欧洲和北美占50%以上，在东亚、拉丁美洲和加勒比海地区占30%～40% 左右，仅在撒哈拉以南非洲地区低于10%。冠心病患者合并心衰，多继发于心肌梗死，可能涉及的因素包括：（1）心肌损伤导致心肌顿抑和心肌冬眠； （2）左心室重构和收缩功能下降；（3）乳头肌功能障碍甚至断裂导致二尖瓣反流；（4）心律失常导致心肌耗氧增加、心肌收缩功能不全等。冠心病合并心衰往往提示预后不良，SAVE研究显示，相较于无心肌梗死患者，既往有心肌梗死病史者心血管死亡和（或）左心室扩大的风险增加约70%左右。因此，对于此类患者，需在充分评估的基础上，综合运用各种治疗手段，科学有效地管理患者，改善患者预后。优化药物治疗是冠心病合并心衰患者的基础，包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，而在此基础上，需要综合评估个体情况，考虑适当的非药物治疗，如血运重建、心脏性猝死（SCD）防治、心脏再同步化治疗等，以期更好地缓解患者症状，改善患者预后[1,2]。

1 血运重建策略

1.1 冠心病合并慢性心力衰竭

冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）均可考虑用于伴有慢性心衰的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10%的患者更可能从心肌血运重建中获益；而存活心肌＜10%的患者无法获益，不推荐血运重建。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可考虑行PCI。对于存在高风险的复杂病变的患者，CABG围术期并发症包括再梗死和卒中发病率较高，死亡率达5%～20%，如何权衡风险和获益也是一直争论的话题。STICH研究结果显示，有2支冠状动脉病变（包括左前降支狭窄）的缺血性心衰患者，CABG虽未减少全因死亡率，但可降低心血管病死亡率及心血管原因住院率[3]。严重冠状动脉病变尤其是三支病变或左主干显著狭窄的患者，可以通过CABG改善预后。

而对于慢性闭塞病变（CTO），VACTO研究纳入162例接受埋藏式心律转复除颤器（ICD）一级预防治疗的冠心病患者，其中44%存在1支以上CTO，随访26个月后发现，CTO是室性心律失常和死亡的独立预测因素。 然而，一项发表于2015年《美国心脏病学杂志》的研究却得出不同的结果。该研究纳入307例接受ICD一级预防的缺血性心肌病患者，根据冠状动脉造影及是否接受血管处理，分为无CTO组、CTO开通组、CTO未开通组。平均随访4.1年发现，CTO与死亡率、室性心律失常发生率无关，CTO患者血运重建后并不改善患者临床预后。

因此，对慢性冠心病患者而言，血运重建的意义尚存争议。我们需在充分评估患者的一般情况及冠状动脉病变情况的基础上，权衡利弊，制定最优的血运重建策略。

1.2 冠心病合并急性心力衰竭

对于ST段抬高型心肌梗死患者，若有直接PCI指征及治疗条件，可行急诊PCI，尽早开通梗死相关冠状动脉，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，有利于急性心衰的控制。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求首次医疗接触（first medical contact，FMC）至PCI时间＜90 min。如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24 h，其最佳时间窗尚需进一步研究。主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量，对于联用几种正性肌力药物效果不明显时，必须考虑装置治疗，此时可考虑在IABP支持下行PCI。但是最近，IABP-SHOCK Ⅱ 试验显示，使用 IABP 不能改善 AMI 合并心原性休克患者的预后[4]，因此其远期获益仍有争议，有待进一步研究观察。

对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，建议根据病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白，采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）预后评分进行缺血危险分层和及时的再评估，根据危险程度制定相应的血运重建策略，对于血液动力学不稳定或心原性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏停搏、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变、再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高等极高危患者，推荐行紧急冠状动脉造影（＜2 h），对于肌钙蛋白升高，心电图ST段或T波动态演变，GRACE评分＞140分等高危患者，推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24 h）。对于中危患者推荐发病72 h内行延迟PCI，低危缺血患者，先行非侵入性检查，寻找缺血证据再决定是否采用侵入策略。对于心肌梗死后出现机械并发症（如心室游离壁破裂、室间隔穿孔、重度二尖瓣关闭不全等）的患者，可考虑CABG同时处理相关机械性并发症。

为了管理急性心衰或心原性休克患者，体外生命短期机械支持系统，包括经皮生命支持装置、体外生命支持（ECLS）和体外膜肺氧合（ECMO），可用于支持左心室或双心室衰竭患者，直到心脏和其他器官功能恢复。这些装置的使用通常限于数天到数周。静脉-动脉 ECMO 后生存率（SAVE）评分可有助于预测难治性心原性休克接受 ECMO 患者的生存率状况[5]。

2 血运重建后心脏性猝死的防治

血运重建后SCD是冠心病合并心衰患者死亡的主要原因。重度心衰[左心室射血分数（LVEF）≤35%]患者从血运重建中获益相对有限，且离血运重建越久，发生严重室性心律失常风险越大。在尽可能及时进行血运重建、优化药物治疗室性心律失常的基础上，需根据个体情况，考虑以下介入策略。

2.1 植入埋藏式心律转复除颤器

当前指南对于缺血性心肌病患者植入ICD进行SCD一级预防的建议是：心肌梗死后至少40天或血运重建后至少90天患者， LVEF≤35%，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级或以上，或LVEF≤30%，NYHA心功能分级Ⅰ级或以上。这个Ⅰ类推荐是基于MADIT Ⅰ、MADIT Ⅱ 等大样本随机对照试验的结果。心肌梗死后40天之内，LVEF≤35%，因心动过缓而需要植入永久性心脏起搏器，预测40天后LVEF难以恢复到＞35%或不能确定，推荐植入ICD。在心肌梗死后40天后，如果LVEF≤35%，则可能需要更换为ICD。对于稳定型冠心病患者，也应充分评估患者NYHA心功能分级、LVEF及是否有室性心动过速或心室颤动等恶性心律失常发生，决定是否植入ICD。指南推荐对于发生持续性室性心动过速，未发现引起室速的可纠正的原因，应植入ICD（Ⅰ类推荐，B级证据）。

两项随机对照研究表明，心肌梗死40天内植入ICD，未显示获益，尽管心律失常猝死减少，但这种获益被非心律失常死亡增多所抵消[6,7]。因此，在这段时间内植入ICD是禁忌的，如果认为患者存在心室颤动的高风险，可考虑可穿戴式除颤器。

对于有严重的药物难治的症状，NYHA心功能 Ⅳ级、不适合心脏再同步化治疗（CRT）、心室辅助装置或心脏移植的患者，不推荐ICD治疗，因为这些患者寿命非常有限，很可能死于泵衰竭。

2.2 经导管射频消融术

对于伴有频繁复发室性快速心律失常的心衰患者，经导管射频消融修饰致心律失常的基质，可降低适当的 ICD 放电的次数，可用于终止心律失常风暴，因此，对这类患者应当考虑经导管射频消融术。对于顽固性室性心律失常患者，推荐寻求心衰团队中电生理专家的建议。

指南推荐，对于已植入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经药物优化治疗、ICD程控等仍不能预防的患者，可考虑导管消融术。对于疤痕相关的心脏病患者，发生无休止室性心动过速或电风暴时，可考虑紧急导管消融。

3 心脏再同步化治疗

指南对于如下情况患者：NYHA心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限120 ms以上；或者NYHA心功能Ⅱ级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤30%，窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限130 ms以上，推荐CRT（Ⅰ类推荐）。对于NYHA心功能Ⅲ级或者非卧床Ⅳ级，经过至少3个月最佳药物治疗，LVEF≤30%，永久性心房颤动，QRS时限120 ms以上，预期有一定生活质量的存活期≥1年，应考虑CRT（Ⅱa类推荐），尽可能保证双心室起搏比例达到100%，为提高双室起搏比例，可考虑经导管消融房室结。总的来说，对于有心室起搏适应证的心衰患者，无论 NYHA 分级如何，都推荐用 CRT 而不是右心室起搏，以降低发病率，尽管对死亡率未见有明确的影响。已经植入了传统起搏器或 ICD，尽管用了优化的药物治疗，还是因为高比例的右心室起搏发生了心衰恶化患者，应当考虑升级至 CRT。

CRT 治疗适当选择的患者，可改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并降低发病率和死亡率[8]。在中重度心衰患者中， CRT改善质量调整的生命年（QALY），2/3 归因于生活质量的改善，1/3 归因于延长的寿命[9]。 因此，对于冠心病合并心衰的患者，需密切随访，评估上述指标，及时为患者提供最优化的治疗方案。

4 其他植入式电子装置

对于尽管优化了药物治疗仍有症状、没有 CRT 适应证的心衰患者，已提出了一些新的装置治疗，几个欧盟国家已经批准在某些情况下可以临床使用，但仍在试验评价中。

心肌收缩力调节（CCM）装置，其植入方式与CRT 相似，但它涉及到在绝对不应期对心室的非兴奋性电刺激，以增强收缩做功，而不激活额外的收缩期收缩。CCM 已经在 QRS 波时限正常（＜120 ms）的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者中进行了评价[10,11]。个体患者数据的汇总分析证明了运动耐力（VO2峰值）和生活质量（明尼苏达心衰问卷）的改善。因此，对选择的心衰患者可以考虑用 CCM。但CCM 对发病率和死亡率的影响仍有待明确。

正在评估中的大多数其他装置，如通过定向电刺激对自主神经系统活性进行调节[12,13]，包括迷走神经刺激、脊髓刺激、颈动脉体消融和肾脏去神经，至今没有一项装置有随机对照研究证明能改善症状或预后。

综上所述，对于冠心病合并心衰的患者，我们需要充分评估患者的病情，权衡获益与风险，在优化药物治疗的基础上，制定最优的血运重建策略，同时，密切随访，动态观察病情变化，综合评估相关指标，必要时运用各种介入手段改善心脏功能，减少恶性心律失常的发生，预防SCD，从而有效改善患者的预后。

[1] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2016, 18: 891-975.

[2] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol, 2013, 62: e147-239.

[3] Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med, 2011, 364: 1607-1616.

[4] Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic s hock (IABPSHOCK Ⅱ): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet, 2013, 382: 1638-1645.

[5] Schmidt M, Burrell A, Roberts L, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J, 2015, 36: 1-11.

[6] Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2004, 351: 2481-2488.

[7] Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med, 2009, 361: 1427-1436.

[8] Sohaib SMMA, Finegold JA, Nijjer SS, et al. Opportunity to increase life span in narrow QRS cardiac resynchronization therapy recipients by deactivating ventricular pacing: evidence from randomized controlled trials. JACC Heart Fail, 2015, 3: 327-336.

[9] Cleland JGF, Calvert MJ, Verboven Y, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on long-term quality of life: an analysis from the Cardiac Resynchronisation-Heart Failure (CARE-HF) study. Am Heart J, 2009, 157: 457-466.

[10] Kadish A, Nademanee K, Volosin K, et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. Am Heart J, 2011, 161: 329-337.e2.

[11] Borggrefe MM, Lawo T, Butter C, et al. Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J, 2008, 29: 1019-1028.

[12] Kuck KH, Bordachar P, Borggrefe M, et al. New devices in heart failure: an European Heart Rhythm Association report: developed by the European Heart Rhythm Association; endorsed by the Heart Failure Association. Europace, 2014, 16:109-128.

[13] Singh JP, Kandala J, Camm AJ. Non-pharmacological modulation of the autonomic tone to treat heart failure. Eur Heart J, 2014, 35: 77-85.

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2017-08-08）

（编辑：许菁）

310016 浙江省杭州市，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

傅国胜 主任医师 博士研究生导师 主要从事介入心脏病学研究 Email：fugs@medmail.com.cn

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1000-3614（2017）08-0729-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.001