王松龄从六经辨治顽固性失眠经验采菁❋

赵彦青,宫剑鸣,赵 灿,申法涛

(河南省中医院脑病科, 郑州 450002)



【临证验案】

王松龄从六经辨治顽固性失眠经验采菁❋

赵彦青,宫剑鸣,赵 灿,申法涛

(河南省中医院脑病科, 郑州 450002)

整理王松龄教授通过调治六经的开阖枢功能治疗顽固性失眠的临床经验。三阳太阳主开，其病特点为“昼精夜不瞑”，治以补营通卫调其机关；少阳主枢，其病特点为“心烦焦虑，口干苦”，治疗以和解少阳为主随证治之；阳明主阖，其特点为“胃家实是也”，治以通腑和胃兼顾阳气；三阴太阴为开，其特点为“昼不精便溏善惊”，治以温运中州以开其源；少阴为枢，其特点为“但欲寐，脉微细”，治以理脾胃交心肾；少阴主阖，其特点为“梦多呓语，上热下寒”，治以寒热并施兼以养肝。

顽固性失眠；六经辨治；名医经验；王松龄

失眠一症中医称之为“不寐”或“不得眠”，根据2013年相关调查显示，67.9%国人表示自己有过半年失眠症状，其中26.6%的人每周都会失眠，严重者每周失眠次数达3次以上(6.4%)[1]。随着生活节奏的加快，失眠的患病率将继续攀升。其人或入睡困难，或多梦易醒、寐而不酣，或早醒不能寐，且往往伴随着焦虑抑郁等负性情绪的积累，而这些负性情绪又会加重患者的失眠症状，导致顽固性失眠的发生[2]。

《灵枢·本经》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳。”营卫均循脉而行，通过三阴三阳经的开阖枢功能，流转于脏腑肌肉腠理之间，维持机体正常功能。倘若六经的开阖枢失利则卫气不得入阴，阴阳不得顺接故不得卧。顽固性失眠患者病情较长，其阴阳失衡日久交通必有所碍，徒调其失衡而不疏导其通路，是许多患者用药罔效的主要原因。王松龄教授是河南省中医院教授，第五批国家级名老中医，在治疗顽固性失眠中十分注重六经的调治，且常选用药对巧妙配伍，临证收效甚佳。现将其从六经辨治顽固性失眠的诊疗思路与用药经验总结如下。

1 经验采菁

1.1 太阳病补营通卫调其机关

太阳为三阳之表，以开为顺，开关利则卫阳昼出夜敛，寤寐有时。开关通利与营卫调和密不可分。太阳病营卫失和病机在《伤寒论》中可大致分风寒在表、卫阳被遏和卫阳不固、营阴外泄两类，而现代人起居失常，情志内郁，营阴暗耗，卫阳浮越，其顽固性失眠患者营卫失和多为卫强营弱之证。卫强营弱则太阳不开，卫气不得入里而常留于太阳，留于太阳则阳气满，故“昼精夜不瞑”是其特点。症见入睡困难甚则彻夜不眠，白昼亦无困意，周身酸痛，自汗出，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

顽固性失眠症见太阳者当调其营卫，方选桂枝汤类。桂枝辛温，助卫而通阳；白芍酸寒，敛阴而和营，一散一收、一走一守，调和营卫，相得益彰。桂枝汤原方桂芍量相等，根据现代人卫强营弱的特点，在治疗顽固性性失眠时将白芍加量以增强补营之力。川芎为血中之气药，走营分兼行卫气之滞，少佐之使药力达于太阳经肌肤腠理之间，开卫气入阴之路。且药理研究显示，川芎所含挥发油及水煎剂有镇静作用，水煎剂能对抗咖啡因的兴奋作用[3]。常用剂量为桂枝6 g，白芍15 g,川芎4g,若彻夜不眠者白芍量可加大为20 g，并酌情加当归、豨莶草、百合、夜交藤诸药以养营通脉，并于睡前顿服，每获良效。

依据清代名医陈修园用百合紫苏治疗不寐的经验，取百合朝开暮合之性，似开关启闭，与太阳经昼开夜闭功能相符；舍紫苏者实乃今人多营血亏耗，用之多有所碍；夜交藤性甘平，其藤茎自动交合。《本草正义》曰：“治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳。”取类比象，用二药引阳入阴，交通营卫，实为恰当。治疗太阳病之顽固性失眠，常在桂枝芍药基础上加此药对，以加强贯穿营卫调和阴阳的作用。

1.2 少阳病和解法随证化裁

少阳主枢，既助太阳宣散营卫于外，亦助阳明受纳水谷于内，故三阳之中以少阳为其根本。若失其条达，枢机失运，三阳经不相顺接，卫气不得正常通行导致失眠。少阳内郁日久，痰火相生扰动心神为现代顽固性失眠伴抑郁焦虑状态的主要因素，在遇到汉密尔顿焦虑/抑郁量表评分较高的患者，多从少阳论治。其经半表半里，所以其病理机转既可外出太阳，亦可内入阳明，但仍以少阳为主，故治疗以和解少阳为主，随证治之。症见入睡困难，心烦焦虑，口干口苦，时冷时热，太息不止，舌红苔薄腻，脉弦细。

小柴胡汤之所以调达枢机、宣畅少阳，关键在于柴胡、黄芩二药。张锡纯谓其“柴胡禀少阳生发之气，肝气不舒畅者，此能舒之；胆火炽盛者，此能散之；黄芩善入肝胆清热兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”，二药相伍和解枢机，通达表里，气血调畅，不寐自然而解。合于太阳者与柴胡桂枝汤调营卫，合于阳明者加青礞石、决明子通其腑；偏于火者加夏枯草、灯心草；偏于痰者佐石菖蒲、茯神；偏于郁者佐麦芽、佛手。

小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主之。其证与临床慢性胆囊炎的临床表现颇相似，其顽固性失眠伴有抑郁焦虑状态的患者多伴有心下按之则痛的小结胸证。根据调查显示，在慢性胆囊炎患者心理社会因素分析中发现，患者多表现为躯体化、强迫、抑郁、焦虑等症状[4]，故对于此类患者，和解枢机的同时常用黄连、半夏、栝楼三药散结开郁、清热涤痰，每获良效。

1.3 阳明病通腑和胃兼顾卫阳

两阳合明谓之阳明，为多气多血之经。其营卫之气会于中焦，腐熟水谷，化物布散周身。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”若其人嗜食辛辣厚味，或暴饮暴食，胃腑不胜其劳，其气不得通降，阻碍卫阳正常入阴则失眠。日久胃肠积热上炎胸膈，干扰心神而致顽固性失眠。《伤寒论》阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也”是其特点。症见烦躁难入眠，或眠间噩梦连连，恶热咽干，大便秘结，舌红苔黄燥，脉沉实有力。

《伤寒论》阳明病清热泻实是治疗阳明病的两大法则，承气汤为主方，但其苦寒力猛、腹满疼痛用之则可，用之治失眠略有不宜。诚因卫气的正常通行为睡眠的根本，其苦寒之物虽可通腑但易伤阳，故取其意而不用其物。青礞石味甘咸性平本厥阴之药，用其治疗痰火夹杂阳明腑实之失眠，取其重坠下行之性，咸能软坚，质重沉坠，功专下气坠痰、开痰火下行之路。其积热上扰心神故少佐栀子清热解郁，两药相合以通降胃气、清热除烦，胃气和则卫气通，卫气通则目得瞑。二药重坠性凉，故常加顾护脾胃之药，防伤阳之痹。

半夏味辛，直驱少阴厥阴之气，使其上达于阳明，升其清气而浊阴自降，腑气得通，故《医学起源》云：半夏有“大和胃气之功”。《本草纲目》云其能“治腹胀，目不得瞑”，皆取其升清降浊和胃安眠之功。薏苡仁健脾除湿，和胃而不伤正，配以半夏润其通道，降其浊气，对胃肠排空起到推动作用,多用于顽固性失眠伴习惯性便秘。在临床上对木郁土壅、胃失和降的病人，加该药对并重用薏苡仁50～60 g，疗效显著。

1.4 太阴病温运中州以开其源

太阴居阴分之表，输散三阳经的营卫气血与三阴脏腑。太阴清浊失判，开机不利，一则卫阳不升、浊阴不降而神疲乏力、大便稀溏；一则营血乏源、心神失养而易醒善惊，腹痛喜按。“昼不精便溏善惊”是其特点。王松龄在治疗太阴病时常言，太阳开机不利在于“开”，而太阴开机不利却在于“运”。太阴脾土为喜燥恶湿之脏，治疗时当遵《伤寒论》“当温之”的原则，土暖得运，清浊有序而营卫有常。症见入睡虽易但眠浅多梦，晨起疲倦，时腹自痛，大便稀溏，舌淡胖嫩，苔水滑，脉沉弱。

治疗常取张仲景苓桂术甘汤与枳术汤合方，桂枝配伍茯苓温阳化饮，加入白术以增强脾的运化功能。枳实行气消痰，佐之可促进胃肠蠕动，临床对老年人的顽固性失眠多从太阴论治，认为老年人失眠为阳气虚损、升发不足所致，常取上4味用于治疗老年顽固性失眠伴慢性肠炎、慢性胃炎、肠易激综合征等舌苔白润口不渴者。

1.5 少阴病交心肾勿忘理脾胃

少阴内传厥阴、外接太阴，为三阴之枢。若枢机失运则卫气从里出表中断，阳不出阴扰动神明而出现不寐，而枢机运转的关键在于心肾相交、水火既济，故治疗顽固性失眠证属少阴者，当以交通心肾为要。交通心肾，一要调其所亏，使水充火旺、上达下济有力；二要疏其通道，使上下交通之路无碍。多数医家调补心肾往往注重前者，王松龄在治疗少阴病时往往加理脾胃之品，因上焦之心火下炎与下焦肾水上济，均需通过中焦的转输，倘若中焦失运、上下不得交济，徒加补益心肾之药罔效。“但欲寐，脉微细”是其特点，症见眠浅易惊、似睡非睡、早醒、心悸健忘、腰腿酸困、舌淡尖红、脉沉细等。

《金匮要略》中百合地黄汤主治百合病，其主症与顽固性失眠心肾不交型颇为相似，欲行不能行、欲卧不能卧及如寒无寒、如热无热乃为心阳与肾水不和相互交争的结果，口苦、小便赤、脉微数诸长期症状则反映了百合病整体为虚热的特点，故在治疗顽固性失眠伴绝经期综合征、神经官能症、神经衰弱等临床表现为虚热症状的患者均归到少阴经，给予百合地黄汤加以交通心肾多获良效。

酸枣仁是历代医家用治不寐症的首选药物。《本草新编》中云：枣仁“宁心志，益肝胆，补中，去烦止渴，安五脏”。治疗顽固性失眠见其脉虚者，无论寒热均可加之。取巴戟天辛甘温肾而不燥，鼓动肾水上济心火，取神曲者以脾经之药配入心肾药中，柯韵伯言神曲“推陈致新，上交心神，下达肾志，以生意智”，通过神曲健脾运脾之功，打通三焦输布通道，配伍枣仁与巴戟天使心阳与肾阴更易交达，改善失眠症状。

1.6 厥阴病寒热并施养肝之体

厥阴居阴分之里主阖，三阴气血交媾于厥阴，有阴尽阳生之意。若厥阴营血衰少、阳气内伐、阴尽阳生受阻或水寒木郁、化火扰神，均可导致失眠。著名中医学家刘渡舟曾说：“凡临床所见之肝热脾寒或上热下寒，且其寒为真寒，其热乃真热，迥非少阴之隔阳、戴阳之证，皆应归于厥阴病以确其治则。”治疗上仅用滋阴清热或益气温阳不仅不能除病反而会加重病情，故当养肝与清上温下兼顾，阴平阳秘，精神乃治。厥阴乃藏魂之经，病者魂动而多梦，“梦多呓语，上热下寒”是其特点。症见眠浅多梦，梦魇夜惊，心中烦热，胃中噪杂恶食凉物，大便稀溏，舌红苔黄腻，脉沉弦无力。

顽固性失眠伴绝经期前后诸症的患者，往往因肝血失用、阳气内伐而出现精神恍惚、悲伤欲哭、心中烦乱、睡眠不安等脏躁之证。经云：肝苦急，食甘以缓之。甘草味甘性平补养心脾。麦为肝家之谷，可养心肝阴除客热亦可疏肝。甘草与小麦养肝之体，但取效较慢，常配以甘平之生龙齿，取其重坠翕收之力以安魂魄，甘草、淮小麦、生龙齿三药合用对其忽冷忽热、言行失常、寒热错杂的顽固性失眠伴严重抑郁焦虑状态疗效显著。

水寒及木，肝失条达，久则郁而化火，肾阳虚与郁热并见，形成寒热错杂的病机。虽有郁热，单清火则元阳弥微，虽有下寒，独温阳则火更炽。治疗当清上温下、寒热并用。《伤寒论》厥阴病条文中虽没有直接论述不寐，但乌梅丸条文中的“躁无暂安时”“静复时烦”的描述，皆为心神不安类表现，契合不寐病机。守乌梅丸之义，乌梅味酸可泻肝而无伤阴之弊；肉桂启下焦肾阳，上煦肝木，阳充则生发有力，佐以黄连清其上焦郁热，三药合用可使肾水得温，木郁得散，郁火得消。

2 典型病案

代某，男，42岁，2015年3月19日初诊：因工作压力较大出现失眠，在各大医院来回奔波，收效甚微。患者自诉每晚睡眠时间约4 h，彻夜辗转入眠较难，稍有入眠即噩梦连连，胸脘痞闷，口苦，腹胀不适，大便干结3 d未解，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。患者体型较肥胖，平素急躁易怒，四诊合参，诊断为不寐阳明型，治以清化痰热、和中安神。处方：黄连12 g，清半夏10 g，枳实15 g，大黄4g，茯苓20 g，青礞石30 g，竹茹12 g，生龙齿30 g，香附12 g，郁金15 g，薏苡仁40 g，白芥子6 g，桃仁12 g，7剂水煎服。二诊：难以入睡症状有所缓解，睡眠时间较前延长，心烦程度减轻，大便仍干结每日一行，仍有胸脘痞闷、目眩、舌红苔黄腻、脉弦滑数。守上方去白芥子、桃仁，继服14剂。三诊：难以入睡症状基本好转，但仍易醒多醒，整晚睡眠时间可达6 h，心情好转，情绪平和，大便正常，舌红苔淡黄微腻，脉略滑数。守一诊方去枳实、大黄，加夜交藤20 g、合欢皮15 g，14付而愈。睡眠质量达到患者心理预期，嘱患者平日适度锻炼，保持心情平和。随访2个月未见复发。

3 结语

张景岳云：“无邪而不寐者，必营气不足也。”甘味药能补能和能缓，乃平调阴阳之佳品，最宜用于本虚之顽固性失眠。太阳病之白芍、夜交藤，阳明病之薏苡仁，太阴病之白术、茯苓，厥阴之甘草、淮小麦，少阴之百合、枣仁等均体现了王松龄善用甘味药之特点，其甘温以温阳通脉，甘平以补益诸虚，甘寒、酸甘之属以调阴阳，这也恰恰说明其注重六经调治的同时，仍视本虚为顽固性失眠的根本。在运用六经辨治顽固性失眠时，十分注重三阴三阳的开阖枢功能。在治疗上甘温以助太阳太阴之开，通腑以助阳明之顺，平调寒热以顾少阳厥阴之通等皆取其性而治之。朱砂、琥珀诸物虽重镇安神，可取一时之效，但因重坠沉涩之性阻碍六经正常运转，治疗顽固性失眠患者常不为用。 顽固性失眠患者是精神压力与失眠互为因果，长期积累所致，往往带有明显的紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。王松龄治疗顽固性失眠时，通过对病人交谈找出导致其失眠的内心冲突或症结，从而进行开导；并针对患者紧张焦虑的情绪嘱其顺其自然，为所当为。告诫患者靠药物维持睡眠不是长久之计，自身心理的调节才是根本，使患者树立信心，通过心理干预配以药物以达到最佳治疗效果。

[1] 郑菁菁.安神醒脑头皮针针法治疗失眠的临床观察[D].广州：广州中医药大学，2014：3-4.

[2] 邱敏，孙科.清心火涤痰浊治顽固性失眠[N].中国中医药报，2015-6-19(4).

[3] 张翠英，章洪，戚琼华.川芎的有效成分及药理研究进展[J].辽宁中医杂志，2014，41(10)：2264-2265.

[4] 刘黎霞，卢宁.慢性胆囊炎患者心理社会因素分析[J].预防医学情报杂志，2001,17(2):72-76.

2012年国家自然科学基金重点项目(81230086)-阶梯递进的辨证论治疗效评价方法研究中医辨证论治失眠的队列研究

赵彦青(1971-)，女，河南郑州人，副教授，医学博士，从事中西医结合防治中风病、脑血管病的临床与研究。

R256.23

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1006-3250(2017)06-0880-03

2017-01-14