张振宇采用精准经筋推拿治疗颈源性疾病的临床研究

王成远，张振宇，潘珺俊，范 肃

(中国中医科学院望京医院特色诊疗部，北京 100102)



【针灸研究】

张振宇采用精准经筋推拿治疗颈源性疾病的临床研究

王成远，张振宇△，潘珺俊，范 肃

(中国中医科学院望京医院特色诊疗部，北京 100102)

张振宇教授是中国中医科学院望京医院特色诊疗部主任，治疗颈椎相关疾病经验丰富，疗效卓著。通过对颈椎病相关病因、病理等研究，采用皮部经筋理论结合“七线五区十二穴”精准推拿理论提出分区分部治疗颈源性疾病，避免了推拿操作时的盲目性和随机性，有效地提高了颈源性疾病的临床疗效，对于规范颈肩背部推拿手法的技术操作有着十分积极的指导意义。

精准推拿；皮部经筋；颈源性疾病；临床经验

颈源性疾病顾名思义是指由于颈椎病变导致相关症状的疾患，具体是指颈椎椎体或椎间盘及椎体周围组织出现慢性退变、损伤、无菌性炎症，在一定的诱因下引起脊椎关节轻度位移、错位及椎间盘突出、韧带化或骨赘增生等，直接或间接压迫、刺激脊神经根、椎动静脉、脊髓或交感神经等，导致诱发机体出现相应症状、体征的一种脊源性综合征[1]。

张振宇教授从事中医推拿临床工作20余年，擅长采用皮部经筋精准推拿技术治疗骨伤科疾病及内外妇儿多种疾病。曾参与部级以上课题多项，常年培训带教大量推拿专业人才。通过多年的临床经验，总结了一套治疗颈椎相关疾病的精准皮部经筋推拿手法。采用“七线五区十二穴”结合皮部经筋推拿理论，对手法治疗颈椎疾患的技术操作提出了更高的要求，同时也获得了更好的临床效果。笔者就此推拿理念并结合相关病例作一总结，以供学者交流。

1 皮部经筋理论

经筋理论首见于 《灵枢·经筋》，该篇将每条经筋的循行和病候进行了论述。之后，杨上善在《黄帝内经太素》中指出：“十二经脉俱禀三阴三阳行于手足，故分为十二，但十二经脉主与血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹廓中，不入五脏六腑”，对于其分布阐述了自己的观点。近年来，经筋理论对临床的指导作用越来越受到学者的重视，掌握经筋理论及经筋治疗方法对提高临床疗效具有十分重要的指导意义。但目前医者对经筋的实质、经筋病候及对经筋病的治疗方法尚未达成统一[2]，如何应用其理论指导临床治疗更是近年来的研究热点。不同于针灸直接作用于某条经络或穴位，经筋推拿手法的操作面积更大，作用层次从皮表一直到筋肉之间，相对刺激也较温和。《素问·皮部》云：“百病之始生也，必先于皮毛……皮者，脉之部也。邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”因此通过手法作用于皮部，可以调节机体经络及脏腑功能。由于十二经筋是机体组织机构的庞大体系，同时组成复杂、涉及面广，其中与脊柱联系密切的有足三阳经筋、足太阴经筋、足少阴经筋及手阳明经筋、手厥阴经筋等[3]。因此许多推拿医师在初次接触经筋理论时，并不能很好地掌握其中的精髓，造成推拿疗效的不佳。

2 五区十二穴”精准推拿理论及操作方法

所谓“七线”，即颈部纵向排列的7条手法线路，包括后正中线(督脉线)、颈旁1线(颈夹脊线:自天柱穴至颈根穴连线，即斜方肌颈段外缘)、颈旁2线(风池穴至肩井穴连线，自上而下可触及枕下肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌肌腹)、颈旁3线(沿翳明穴经天牖穴至天窗穴连线，即颈椎横突后缘连线，可在胸锁乳突肌深层触及肩胛提肌、颈夹肌和斜角肌起点)。除颈后正中线之外，其他3条线路都是两侧对称选取共7条。从解剖学来看，后正中线包括颈部项韧带、棘间韧带及颈部C2-7椎体的棘突；颈旁1线包括颈部的斜方肌颈段外侧、头半棘肌、头夹肌和颈夹肌的一部分，其中有枕大神经和第3枕神经经过；颈旁3线是第1颈椎横突至第7颈椎横突后缘连线，包括胸锁乳突肌、肩胛提肌、头夹肌、颈夹肌、斜角肌起点；颈旁2线则是颈1和颈3中间的狭长部分，既有与其他两条线交接的肌肉，如肩胛提肌、头夹肌、颈夹肌、斜角肌等肌腹，其深层也可触及相应节段的颈椎后关节突及脊神经。手法主要采用拨揉法、捏揉法、滚动法、归挤法、叩击法。拨揉要领：颈旁1线手法力的方向是沿斜方肌的外缘朝向对侧偏前，同时按到头半棘肌；颈旁2线手法力的方向是沿斜方肌和胸锁乳突肌间隙朝向斜对侧，自上而下拨揉枕骨下肌、头夹肌、肩胛提肌、斜角肌肌腹；颈旁3线手法力的方向是沿胸锁乳突肌的后缘朝向对侧偏前，主要按揉头夹肌、肩胛提肌、斜角肌附着点。其手法的作用力要深达肌层，具有解痉止痛、松解肌及筋膜高张力和黏连的作用。在临床使用上，拨揉颈旁1线主要治疗颈型颈椎病，颈旁2线则对神经根型颈椎病更佳，3线则对交感神经型和椎动脉型颈椎病较好。需要注意的是，当拨揉或按揉颈旁第3线颈椎横突后缘时力度要柔和，避免对神经的不当刺激。

颈部“十二穴”即风池、肩井、颈根、天宗、肩外俞，天髎均左右各一共12穴。从解剖学角度分析，风池属于足少阳胆经，在项后枕骨下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处；肩井为胆经穴，有斜方肌、肩胛提肌，浅层布有锁骨上神经及颈浅动静脉的分支或属支，深层有颈横动、静脉或属支和肩胛背神经分支；颈根穴为经外奇穴，大椎旁开1寸，颈肩移行处当斜方肌前缘；天宗穴在肩胛骨的正中，冈下窝中央凹陷处，与第四胸椎相平；肩外俞穴为手太阳小肠经，在第一胸椎棘突下旁开3寸，在肩胛骨内侧角边缘，表层为斜方肌，深层为肩胛提肌和菱形肌，有颈横动、静脉，布有第一胸神经后支内侧皮支、肩胛背神经和皮神经；天髎穴为手少阳三焦经穴，位于肩井穴与曲垣穴的中间，肩胛骨上角处，有斜方肌、冈上肌，深层为肩胛上神经肌支。手法操作以点按或点揉为主。

“七线五区十二穴”以中医皮部经筋理论为基础，结合现代医学解剖学认识，精准巧妙地细分了颈部经筋手法操作的分区，简化了皮部经筋手法的操作，规范了推拿操作中位置的选择，相比传统手法更易为初学者所学习和掌握，临床应用的准确性及安全性也相应提高。在推拿治疗中，恰当地选择原发性痛点是推拿手法施治的关键。经筋推拿往往要求医者凭借经验，通过手法在体表触摸判别筋结、病变软组织或解剖位置形态变化的特殊筋穴，以手法松解相应的筋结[4]。早在《黄帝内经》中就有“以痛为俞”的理论，俞也是疾病在体表的反应点。 “以痛为俞”是取有压痛反应的部位作为治疗的穴位。不论是什么疾病都会在人体皮部经筋一定的点、面或线路上反映出一定的变化。这些反应点在急性损伤性疾病诊治中较容易找到，而大多数慢性损伤性疾病及内外妇儿等各科杂病，其体表的反应点有的在病变所属经络循行路线上，有的则没有一定的规律，尤其是对某些复杂的疾病更是难以寻找。张振宇经过多年治疗颈背部疾患的经验，认为“七线五区十二穴”基本涵盖颈源性疾病的常见反应点。通过在这些分区分部的推拿治疗，可以有效地避免推拿操作时的盲目性和随机性，对于规范颈肩背部推拿手法的技术操作具有十分重要且积极的指导意义。

3 典型病案

案1：郭某，女，63岁，2010年9月就诊时主诉颈痛伴头晕4个月。自述症状随体位改变、劳累或受凉后加重。血压波动明显，自测血压波动在180～130/100～70 mmHg范围，服用硝苯地平缓释片症状及血压未减轻。既往无高血压病史和家族史。查体颈僵、活动略受限，颈部软组织压痛广泛，以C2-5颈旁3线附近为著。霍夫曼征(-),旋颈试验(+)，臂丛神经牵拉试验等其他颈椎相关查体均为阴性。颈椎X线显示，颈椎生理曲度可，C4以上椎体向后移位，椎体缘可见尖刺样突起。功能位椎体后缘连续性欠佳，C3-7椎间隙及两侧椎间孔变形狭窄，项韧带及前纵韧带部分骨化。张振宇结合患者的症状及相关检查，首先明确了颈源性血压高的诊断，然后采用“七线五区十二穴”的推拿方法，其中重点按揉颈旁3线和肩胛2区，配合点按风池和肩井。治疗结束后，患者颈部活动度恢复正常，症状也明显改善，BP140/88 mmHg。1周后复诊患者诉血压恢复平稳，头晕症状也较之前显著减少。张振宇认为颈性高血压是临床常见病，许多患者在血压升高时会伴随头痛、颈部僵硬等紧张状态。因此手法治疗的第一要义就是开窍镇静、醒脑明目，通过按摩颈旁的皮部经筋达到通经活络、镇静安神的目的，配合点按经筋循行部位的穴位达到通经活络、缓解痉挛的效果。现代解剖学认为，颈旁3线的附近有颈部的交感神经节分布，交感神经的异常兴奋引起小动脉痉挛，周围血管阻力增大而导致血压上升。因此，采用系统规范的推拿手法,对肌肉组织的持续挤压，可加快血液循环和淋巴循环，降低交感神经的异常兴奋，使痉挛的血管得以松弛，恢复血压的正常状态[5]。

案2：谭某，女，37岁，2014年4月以颈部疼痛伴左上肢放射痛1个月为主诉来我科就诊。自述低头时症状加重甚者影响颈部活动。查体C4-6左侧棘突旁压痛明显，可触及软组织筋结，左侧肩胛内缘压痛，肩胛2区可触及条索样筋结，臂丛神经牵拉试验(+)。给予完善相关检查，颈椎X线示颈椎生理曲度反张，C4-5、C5-6椎间隙狭窄，左侧相应椎间孔狭窄。颈椎MRI示C4-6椎间盘突出，硬膜囊受压。综合症状与检查考虑神经根型颈椎病，给予推拿治疗。张振宇认为患者查体过程中发现的筋结，恰恰与患者的病变影像节段相符合，说明筋结的形成与局部经筋气血瘀滞有很大关系，且位置正处在颈旁2线的经过之处，因此在治疗时应重点弹拨颈旁2线。另外，患者虽然在并未表述肩胛区的疼痛，但是通过“七线五区十二穴”的推拿手法，在治疗中发现，患者在肩胛2区和3区、肩井穴及天宗穴附近，均可触及痛点或硬型筋结。张振宇认为神经根型颈椎病，许多医者往往只注重病变节段的手法操作，忽视经筋的病变传导，造成临床效果的不稳定及复发。颈部的皮部经筋是一个整体，治疗不及时气血瘀滞必然造成广泛的筋膜病变，只有重视整体的经筋调理，才能收到满意的疗效。近年来的西方研究也表明，脊髓压迫并不是导致临床症状的惟一原因，颈椎病变会引发大脑皮层的代谢与功能的变化，因此也倡导在治疗时要注重大脑的整体观[6]。随着近年来国外相差MRI及功能MRI等检查对患者脑脊液流动谱观察的发展，未来一定能更好地揭示手法的作用机理[7]。患者最终在手法治疗2周后症状消失，随访1个月未见复发。

案3：王某，女，29岁，2015年1月14日以颈项僵硬酸痛、眩晕、眼痛为主诉前来就诊。患者自述右眼突胀感明显，严重影响工作。在初步排除眼部疾患以后，颈部血管超声检查示右侧椎动脉颅外段内径0.33 cm,Vmax=105 cm/s，左侧椎动脉颅外段内径0.24 cm,Vmax=47.3 cm/s。在综合症状及查体后，考虑此患者为颈性眼痛及视力异常，是指由于颈椎病或颈部软组织损伤所致的颈交感神经受刺激(或受压)引起一系列症状。张振宇指出颈部遭受外伤或受寒或长期低头等，均易造成颈脊柱内外平衡失调，使颈椎的正常位置发生改变，达到一定程度和时间后，位移的颈椎尤其是第2、3、4颈椎横突压迫或牵拉颈上交感神经节，再加上损伤引起的炎症刺激，可使其发出的节后纤维颈内动脉神经兴奋性增高，导致所支配的颈内动脉痉挛，眼部组织缺血及血管内压力增高，引起眼痛及视力异常。另外，椎动脉入脑后汇合成椎-基底动脉，其分支可营养视觉传导路及大脑枕叶的视皮质中枢。椎动脉缺血亦可导致视力障碍，国外也有学者发现了颈-眼反射的这种微妙关系[8]。针对这种情况，采用“七线五区十二穴”推拿法，重点按揉颈旁2、3线，配合点按风池、天牖、完骨等穴位。治疗后患者即觉眼前明亮，疼痛减轻，治疗2周后症状缓解明显。后复查颈部血管超声示右侧椎动脉颅外段内径0.39 cm,Vmax=62.0 cm/s，左侧椎动脉颅外段内径0.26 cm,Vmax=49.0 cm/s，证实手法调节患者颈部血管功能的调节作用。

案4：芦某，男性，29岁，因背部疼痛伴心慌反复发作5年余，曾于多家医院检查均未检出心脏器质性病变，于2015年1月来门诊就诊。患者描述心慌症状表现为“心脏抖动”“时而停跳，时而多跳”“常因停跳夜里惊醒，捶胸后缓解”，且症状与体位变化关系密切，即“低头弯腰时加重”“似白鹤亮翅动作时减轻”。在查体中发现，患者的颈部两侧不对称，颈旁肌肉僵硬明显，肩胛5区也有多处压痛。综合症状及查体考虑为颈性类冠心病亦称“颈心综合症”。这类疾病随着报道的增多，近年来也成为许多心内科医生的研究热点，并进行了许多临床研究[9]。进行手法治疗时发现，颈部及背部可触及“反应点”，点按可诱发患者主观“放射至心脏抖动”。张振宇指出这些“反应点”的表现进一步明确了患者病灶所在，是气血瘀滞皮部经筋的外在表现，因此应重点按揉。当日治疗结束时患者症状明显改善，睡眠质量大幅提高，连续治疗3次心慌症状完全消失。治疗4周后随访，未再出现心慌症状。

综上所述，颈椎“七线五区十二穴”推拿法是张振宇在临床治疗颈源性疾病手法操作中的一个基础性框架。应用该方法治疗高血压[10]、枕神经痛[11]及眼部疾患[12]等颈源性疾病都取得了较好的临床效果。由于患者临床表现的多样性和疾病的复杂性，在实际操作过程中，并不要求一次性把所有的部位全部操作，需要根据患者的临床表现辨证施治，同时还会配伍其他穴位及方法灵活应用。张振宇认为要做到真正的精准推拿，除了手法精准还有其他几个方面也要注意。首先，正确的诊断是合理使用手法、提高疗效和安全性的前提与基础。手法治疗前应进行影像检查,了解颈椎间关节稳定情况,除外严重的脊髓压迫性病变[13]；其次，正确认识疾病发展规律，不强求速效。另外，正确的诊断要有正确的诊断方法，我们不但要做好中医望闻问切四诊，还要善于采用现代医学的临床体检方法；不但要具有手法的基本技能，还应不断学习相关专业知识和技能，拓宽知识面，不断丰富临床经验，增强诊断与鉴别诊断的能力，提高诊断的正确率，从而尽可能地减少和避免临床上误诊误治而出现意外，达到真正意义上的精准推拿和精准治疗。

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王成远(1987-)，男，主治医师，医学硕士，从事中医推拿的临床与研究。

△通讯作者：张振宇(1965-)，男，主任医师，教授，医学硕士，从事中医推拿的临床与研究，E-mail：zzytuina@163.com。

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2017-02-15