从络病角度刍议慢性疼痛的因机证治

张邵宁

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

【理论探讨】

从络病角度刍议慢性疼痛的因机证治

张邵宁

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

疼痛是疾病极为常见的症状，被认为是人体的5大生命指征之一。现代医学在慢性疼痛的止痛效果、方法、药物耐药、副作用等方面依然存在诸多亟待解决的问题。基于络病理论，故总结了慢性疼痛的因机证治规律，认为寒邪、热邪、络脉病变是疼痛原因的重要组成部分，“血瘀” “血虚” “病络” “神躁”构成了疼痛最核心的病机要素，治疗上则主张引经祛邪、补血荣络、活血通络等，为慢性疼痛的中医临床认识及防治提供新的思路和方法。

慢性疼痛；络病理论；因机证治

疼痛是疾病极为常见的症状，被认为是人体的5大生命指征之一。根据疼痛持续时间的长短，可将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛指疼痛持续时间超过1个月者。20世纪70年代，疼痛医学既已兴起，1975年国际疼痛学会(IASP)成立。我国于1983年成立了国家“中医治疗痛症协作组”，6年后成立了中华疼痛学会(国际疼痛学会 IASP 的中国分会CASP)并与国际接轨，于2007年规定相关医院组建疼痛科，进行慢性疼痛的专科诊断和治疗。

慢性疼痛涉及多系统、多水平的结构或功能障碍，其发病机制复杂，涉及中枢和外周的多模式传感，即便疼痛的现代诊疗发展迅速，但在止痛效果、方法、药物耐药、副作用等方面，依然存在着诸多亟待解决的问题。以整体观念和辨证论治为特色的中医药学，为解决上述问题提供思路和方法，尤其是近来兴起并逐渐完善的络病理论，进一步深化了中医药对疼痛的因机证治认识，在此作一探讨，希望继续提高慢性疼痛的临床认识水平及其防治效果。

1 络病理论概述

《灵枢·脉度》指出：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为。”络脉是从经脉支横别出、逐层细分、纵横交错、遍布全身、广泛分布于脏腑组织间的网络结构，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统[1]。而“络病”则是指络脉的病变，其内涵是指疾病的发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，其外延包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化[2]。络病理论指出，络脉的结构特点为支横别出，逐层细分；络体细窄，网状分布；络分阴阳，循行表里。按照络脉的功能分类法，络脉可分为气络、血络共同组成络脉，是血络以行营血为主，养本脏，化生神气；气络以行气津为主，温养机体，感信息[3]。按其空间结构又分为阴络、阳络。阴络是指循行于人体分肉之里，布散于脏腑，成为相应脏腑组织结构有机组成部分的络脉，按照其部位不同，又可分为肝络、心络、脾络、肺络、肾络、脑络等。正如叶天士《临证指南医案》曰：“阴络乃脏腑隶下之络。”阳络则是指分布于体表或在外可视的黏膜部位的络脉。《灵枢·经脉》“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”中“络脉”即指“阳络”而言。

2 疼痛病因的络病观：三因致病，寒热入络

宋·陈无择创疾病三因分类法，其所言“内因”“外因”和“不内外因”基本涵盖了所有疾病的病因，疼痛作为大部分疾病的共有症状，其病因亦无出三因，即六淫侵袭、七情所伤、饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等。《黄帝内经》时期既已认识到疼痛病因的多样性，将“诸痛”的病因总结为外感六淫、五气过抑、气分受伤、水液潴留等[4]，但以热邪、寒邪致痛论述最为详尽。较为经典的论述如《素问·阴阳应象大论》：“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”

现代医学研究发现[5]，慢性疼痛的发生发展过程大致如下：组织源性及神经源性炎症的多种炎症因子、细胞因子及趋化因子等，刺激分布于皮肤、肌肉、关节、内脏和骨膜等的伤害性感受器分子，进而发生一系列电生理反应及信号传导，在中枢神经系统的整合下产生疼痛并做出相关反馈，神经、内分泌及免疫系统均参与此过程，并与疼痛的外周及中枢敏化有关。上述的伤害性感受器分子，根据电生理学反应特点和刺激模式可被分为5类，其中有4类与低温或热刺激(含炎性刺激)有关，这些均佐证了寒邪、热邪是疼痛病因的重要组成。

从络病角度来看，络脉的逐层细分、纵横交错、遍布全身的结构特点为寒、热等病因的侵袭提供了途径。络脉络体细窄，气血相对不足，“最虚之处便是容邪之所”，成为致痛邪气幽藏之地，造成疼痛缠绵。吴以岭指出，气络与神经内分泌免疫(NEI)网络相关血络则与中小血管、微血管特别是微循环密切相关[6]，而NEI网络参与疼痛发生发展始末，这提示一方面致痛因素能够通过导致络脉(包括气络、血络)病变产生疼痛，另一方面“络脉病变”可以成为不依赖于传统致痛因素而独立存在的病因，如冠脉(即心之阴络)病变引起的心痛等。所以，寒邪、热邪、络脉病变是疼痛原因的重要组成部分。

3 疼痛病机的络病观：血瘀病络不通则痛，血虚神躁不荣则痛

传统观点认为，疼痛的核心病机主要有“不通则痛”“不荣则通”两方面。《素问·举痛论》言：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“脉泣则血虚，血虚则痛”。后世医家宗《黄帝内经》旨意，不断丰富发展“不通则痛”“不荣则通”内涵，认为“不通则痛”包括气滞、血瘀、痰浊、食积、经脉挛急等单方或相兼致痛，“不荣则痛”包括气虚、血虚、阴虚、阳虚等单方或相兼致痛。但一般认为，“不通”的病机要素主要以“瘀”为主，“不荣”的病机要素主要以“血虚”为主，这从上述经典的举例论述中即可见端倪。沈欣等[7-8]在相关疼痛动物模型和叠加气滞、气虚、血瘀、血虚中医证候动物模型上进行镇痛研究，观察受试药物对不同模型的镇痛作用。结果发现，在急性疼痛中(或慢性疼痛急性发作)，活血方在单一疼痛、气虚疼痛、血虚疼痛、血瘀疼痛、气滞疼痛的治疗中都取得一定的治疗效果；在慢性疼痛中，补血方则在单一疼痛、气虚疼痛、血虚疼痛、血瘀疼痛、气滞疼痛的治疗中都取得了一定的治疗效果，进而通过分析比较得出结论：急性疼痛以血瘀为主要致病因素，慢性疼痛以血虚为主要致病因素。

在继续探讨疼痛病机之前，我们有必要明确一下“病络”的概念。“病络”一词，首见于《金匮要略浅注·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“以由病络而涉于经，宜从治络血之法。”当代王永炎院士等首次对病络的概念进行了明确诠释认为，病络是中医学的一个重要病机基础，是指邪气侵袭络脉或正虚以及络脉本身的病变，导致络脉的形质改变或功能异常，造成相应脏腑组织器官损伤，引起种种疾病或病证的一种基本病机[9]。

实际上，《素问·举痛论》在论述寒邪致痛、不通则痛病机的同段文字中，亦暗示了“病络”参与疼痛的病机组成，其言“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。至金元时期，李东垣在提出“痛则不通”的病机理论学说的同时，确立了“痛随利减，当通其络，则疼痛去矣”“通络止痛”的原则；而清·叶天士则明确提出了“久痛入络”的病机观，在络病治疗上，强调“络以辛为泄”“大凡络虚，通补最宜”，并倡虫类药的应用，认为可“搜剔络中混处之邪”等。可见，“病络”因区别于传统疼痛病机且对治疗有一定的指导意义，应该引起重视。颇为巧合的是，被誉为“治络之组方”的张仲景“旋覆花汤”，即是治疗肝脏气血瘀滞疼痛的。

另外，《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，说明凡是痛、痒等感受都与心有关。心藏神，“所以任物者谓之心”，人能够感知信息和形成各种感觉均与心神有关，神安则气血调和，最大程度地降低痛感。神躁则气血逆乱，疼痛感觉加剧。正如王冰注《黄帝内经素问》云：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也。”此提示痛由心生，痛之微甚与心的静躁有关。

因此，“血瘀”“血虚”“病络”“神躁”构成了疼痛最核心的病机要素，瘀血阻滞络脉，或络脉病变致血行不利，或心神躁动致络脉绌急、气血逆乱，导致“血瘀病络、不通则痛”；久病血虚，则络失所养、舒缩无度、滑涩失宜，或致心神失养、震荡躁动，导致“血虚神躁，不荣则痛”。当然，“不通”“不荣”又相互影响，因病因及患者体质不同，其具体内涵又当具体对待，但总以“血瘀”“血虚”“病络”“神躁”为要。

4 疼痛证治的络病观：引经祛邪，补血荣络，活血通络

寒邪、热邪、络脉病变是疼痛的主要病因，“血瘀病络，不通则痛；血虚神躁，不荣则痛”是疼痛的基本病机，故在疼痛的临床证型中，多由“寒”“热”“络”“血瘀”“血虚”等证候要素组成，可兼夹“风”“湿”“痰”“诸虚”等。疼痛在不同的证型中表现出不一样的疼痛性质，如胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、绞痛、空痛、窜痛、掣痛等，故可根据疼痛的性质、临床表现、病史等确定疼痛病机病因。在治疗时，选择相应的方法或方药去除病因、扭转病机。吴春节[10]等认为，如果侧重于补虚祛寒，较宜选择中药汤剂的内治法，如果侧重于活血化瘀、祛风通络，较宜选择针灸、拔罐、刮痧、走罐、放血等多种外治法。笔者受其启发认为，痛起阳络者当用外治法通络，尤其重视活血通络，并结合病因或祛寒、或疏热、或除湿、或祛风等；痛起阴络者当服汤剂以通补，尤其重视补血荣络、活血通络，亦结合病因或祛寒、或疏热、或除湿、或化痰、或祛风等。阴络阳络共病者则内外同治，随证治之。治疗中要根据疼痛的部位，一方面选用合适的引经药，另一方面要明确伤及气络、血络、阴络、阳络的不同，选择合适的荣络、通络药。当然根据具体情况，可适当佐配安神之品。

综上所述，疼痛的发生发展与络病具有相关性，基于络病理论的疼痛病因病机及证治研究能够为创新疼痛的中医认识及临床防治提供思路和方法，有必要对此进行更为深入和系统的探索。

[1] 吴以岭，魏聪，贾振华，等.从络病学说探讨糖尿病肾病的病机[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(9):659-660.

[2] 吴以岭.络病学[M].北京：中国中医药出版社，2005:3.

[3] 王永炎，常富业，杨宝琴.病络与络病对比研究[J].北京中医药大学学报，2005，28(3):1-6.

[4] 程伟，韦云. 浅谈疼痛的中医辨证[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(5):497.

[5] 陈军，韩济生，樊碧发，等. 面向临床医师解析慢性痛的发生机制[J].中国疼痛医学杂志，2014，20(2)：70-80.

[6] 吴以岭.络病学[M].北京:中国中医药出版社，2013:3.

[7] 沈欣，李德凤，宗桂珍，等.疼痛的中医证候试验研究(一)[J]. 中国实验方剂学杂志，2009，15(10):89-91.

[8] 沈欣，李德凤，宗桂珍，等.疼痛的中医证候实验研究(Ⅱ)[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(6):174-178.

[9] 吴以岭,魏聪,贾振华,等.从络病学说探讨糖尿病肾病的病机[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(9):659-660.

[10] 吴春节，曹明璐.疼痛类疾病的中医传统疗法临床应用初探[J].中国临床医生，2014，42(8)：85-86.

Discussion on Etiology，Pathogenesis，Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Pain from the Perspective of Collateral Disease

ZHANG Shao-ning
(FirstAffiliatedHospitalofLiaoningMedicalUniversity，LiaoningJinzhou121001，China)

Pain is one of the body′s five vital signs which is a common symptom of the disease. Many issues must be resolved about analgesic effect，analgesia，analgesic drug resistance and side effects of pain medications in modern medicine. The article displays that the law of etiology，pathogenesis，syndrome differentiation and treatment of chronic pain based on the perspective of collateral disease，the author thinks cold evil，heat evil and collateral disease are important parts of the causes of the chronic pain，while the blood stasis，blood deficiency，damaged collaterals and restless mind are the main pathogenesis. In the treatment，the author advocates Yinjing Quxie，Buxue Rongluo，Huoxue Tongluo and so on.It is all providing new insights and methods about clinical recognitions and preventions of chronic pain.

Chronic pain；Collaterals disease theory；Etiology;Pathogenesis;Syndrome Differentiation and treatment

张邵宁(1985-),女,辽宁葫芦岛人，医师，医学硕士，从事中医药调节生殖内分泌及月经疾病的防治与研究。

R441.1

A

1006-3250(2017)04-0462-02

2016-09-11