从中医虚痰瘀角度论治多囊卵巢综合征并发子宫内膜病变*

闵 璐，刘逸超，满玉晶，韩凤娟△

(1.黑龙江省中医药大学， 哈尔滨 150040； 2.哈尔滨市第二医院， 哈尔滨 150056；3.黑龙江省中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040)

从中医虚痰瘀角度论治多囊卵巢综合征并发子宫内膜病变*

闵 璐1，刘逸超2，满玉晶3，韩凤娟3△

(1.黑龙江省中医药大学， 哈尔滨 150040； 2.哈尔滨市第二医院， 哈尔滨 150056；3.黑龙江省中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040)

现代医学认为多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndvome,PCOS)子宫内膜病变的关键因素是胰岛素抵抗。中医认为,PCOS子宫内膜病变的临床特点与痰瘀致病相吻合。通过从中医虚、痰、瘀角度研究PCOS子宫内膜病变，认为脾肾两虚是促成PCOS子宫内膜病变的病机根本，痰瘀互结是其病机核心。在治疗上应 “补益脾肾，痰瘀同治”，同时配合中药治疗，在临床上往往取得显著疗效。应用中医“治未病”及“已病防变”的思想，为早期干预和改善PCOS子宫内膜病变提供重要的指导思想。

虚、痰、瘀；PCOS子宫内膜病变；胰岛素抵抗

文献报道, 患PCOS时发生子宫内膜癌的几率约占20%～37%[1-3],是正常妇女的10倍。而在PCOS患者子宫内膜病变的发生发展过程中胰岛素抵抗(IR)起着关键的作用[4-6]，并常合并代谢异常，使得PCOS患者发生子宫内膜癌的几率大大增加。

中医认为怪病、久病多为痰瘀作祟，多囊卵巢综合征(PCOS)患者的病情也常缠绵不愈，难以根治，其发病特点与痰瘀的致病特点有很强的相关性。在中医古代文献中并未记载多囊卵巢综合征和子宫内膜病变的病名，但根据异常阴道出血为主要症状和临床特点，属于中医“癥瘕”“崩漏”等范畴。目前中医药对PCOS与子宫内膜病变的关系及治疗进行了有益的探讨,一些结果表明中医药可以通过不同的途径和环节增加胰岛素的敏感性,对IR有一定的改善作用,从而改善PCOS患者子宫内膜的内环境，如黄连的提取物小檗碱及丹参的提取物丹参酮，显示出中医药在研究预防及治疗PCOS患者子宫内膜病变方面有着广阔的前景。本文重在从虚痰瘀的角度探讨PCOS并发子宫内膜病变的发病机制。

1 痰瘀互结是PCOS子宫内膜病变的关键病理因素

1.1 痰瘀与PCOS的关系

近年来，痰瘀互结证在临床内、外、妇、儿各科的疑难杂症发展过程中均常见，受到越来越多的关注，相关的临床研究、实验研究均取得了较大进展。历代医家认为怪病、久病多为痰瘀作祟，且两者常互为因果，根据痰瘀致病特点也多有阐发。喻嘉言在《寓意草》中对“窠囊之痰”作出了生动的解释:“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内”，这种痰瘀互结的致病特点正与PCOS患者卵巢体积增大、增厚、硬化，子宫内膜增生等病理改变相吻合。明·万密斋认为肥胖女子月经不调、不孕因“脂痰凝涩”，阻碍血液运行，痰瘀相互胶解阻于胞宫所致。研究发现，PCOS患者无论有没有血瘀证的外在征象，PCOS各证型患者的内皮素水平均高于正常组，说明患者存在内皮细胞分泌功能紊乱，也就是说PCOS患者存在着血瘀的微观病理改变[7]。从PCOS患者的中医痰湿证候特征来看，属于糖脂代谢异常，病机是全身胰岛素抵抗(IR)，而痰瘀胞宫的病机则是卵巢局部的 IR，补肾化痰法可以显著改善 IR和卵巢功能障碍[8]。

综上可知，痰湿、瘀血久滞体内相互为患，胶滞于胞宫引发PCOS, 痰湿和瘀血既是病理产物又是致病因素，从而促进PCOS病情的发展。

1.2 痰瘀与IR的关系

胰岛素是人体所分泌的正常生理激素，是人体的“血气”,中医学认为IR的病理过程即为脏腑功能失调、血气运化失常而成痰涎过程。张永涛[9]认为,痰湿是能够加重IR程度的重要病理因素。而痰浊能引起瘀血,血瘀也可导致痰阻和痰瘀互结,两者相互兼夹积于经络血脉,阻碍气血津液的运行，常常加重IR程度。中医在临床治疗2型糖尿病从化痰、祛瘀的角度入手，往往取得显著疗效,即是很好的佐证。梁兴伦等[10]用蔗糖诱导大鼠产生IR,经造模后大鼠血液呈高凝状态,因此认为IR模型具有痰浊、瘀血证候。近年来研究证实，人体血液在IR的状态下处于高凝状态，而这种病理改变属于中医“瘀血”范畴。

1.3 痰瘀与肿瘤的关系

对于痰瘀能导致肿瘤形成的理论，历代医家论述颇多。元·朱震亨《丹溪心法》谓: “痰挟瘀血，遂成窠囊”，首倡肿瘤痰瘀论; 清·高秉钧谓: “癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”，明确提出痰瘀是肿瘤形成的主要因素。痰瘀交结日久凝聚成块，从而形成肿瘤。同时痰瘀也是促进肿瘤转移的重要因素。沈金鳌《杂病源流犀烛》谓: “痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”这与肿瘤转移时机体的情况相吻合。痰湿、瘀血作为机体气血津液代谢异常的病理产物，相互搏结，凝聚成毒，形成痰毒、瘀毒，日久胶结不解，又为癌毒提供了有助于其增殖、恶变甚至转移的环境，使癌病缠绵难愈[11-12]。

综上所述，痰瘀与PCOS、 IR及肿瘤的形成有着密切关系，是PCOS并发子宫内膜病变的重要致病因素。对于PCOS患者而言，痰、瘀久滞于胞宫，这种病理状态持续发展下去最终势必会促使胞宫的肿瘤微环境形成，并参与肿瘤的血管生成、上皮间质转化、细胞外基质降解等多个环节，从而促进肿瘤的发生和转移。因此，痰瘀互结是PCOS患者子宫内膜病变发生发展的病机核心所在。

2 脾肾两虚——PCOS并发子宫内膜病变的病机根本

2.1 脾肾两虚乃是PCOS痰瘀生成之源

痰、瘀均是在脏腑功能紊乱的基础上形成的病理产物，而脾肾两脏与水、精、津、血关系密切，因此脏脾肾两脏功能失调在前，痰瘀等病理产物在后。

2.1.1 肾虚 肾为先天之本, 藏真阴而寓真阳,水火相济、阴平阳秘而生化无穷。《景岳全书》:“肾主水，水泛亦为痰”，“痰之本，无不在肾”，强调肾乃生痰之本。若肾中阳气不足，不能蒸化水液，加之脾土失于温煦，脾气虚弱、健运失调则生痰生湿;机体又可因肾阳虚衰而生内寒，血被寒凝而致瘀，还可使血运无力而致瘀益甚。而肾阴不足、阴虚火旺、煎熬津液也可炼液为痰，或水不涵木、气机郁结，使血行不畅致瘀，最终成痰成瘀、痰瘀相互影响。此外IR相关疾病大多与肾中精气不足有关。肾中精气不足,蒸腾气化及运化气血津液失常,停聚形成痰湿和血瘀。久而久之痰湿、血瘀等病理产物遏于胞宫，遂形成崩漏、癥瘕等。

2.1.2 脾虚 中医理论认为，脾的生理功能与现代医学胰岛素的作用有着一定的相似之处。“脾为生痰之源”,脾虚则运化无权，水津不布，气血津精液代谢障碍，停滞于体内而产生痰湿,阻于血脉,瘀血内停，痰瘀互阻,使得水谷精微物质输布不畅，蓄积体内，从而出现体内营养过剩,如血糖升高、肥胖等，这与现代医学的IR临床表现一致。故脾虚乃是IR产生的重要原因,基本病机是在脾胃亏虚基础上产生痰浊、瘀血,脾胃亏虚为本，痰瘀互结为标，本虚标实[13-14]。因此,不良的生活习惯、嗜食肥甘厚味、喜逸恶劳、遗传因素等是IR的外因,而脾肾两虚则是IR产生的内在原因。根据现代医学的检查手段可知，子宫内膜增生过长可会进一步恶化甚至癌变，并认为PCOS子宫内膜病变是在脏腑功能失调下形成的，而后又在脏腑功能失调下不断发展，因此认为脾肾两虚PCOS并发子宫内膜病变是发病的根本。

3 补益脾肾，痰瘀同治——PCOS并发子宫内膜病变的治疗原则

中医在治疗PCOS过程中应以“补益脾肾，痰瘀同治”为治疗原则。《傅青主女科》：“经水出诸肾,经本于肾”，肾在女性生殖轴中有主导作用。在肾-天癸-冲任-胞宫轴运行的其中任何一个环节失调都会引发月经病，故以补肾为根本。“脾为生痰之源”，脾虚则运化和敷布水谷精微的功能减弱，气血津液代谢障碍，生湿生痰。《血证论》亦曰：“有痰亦可化为瘀”，脾虚是机体产生痰瘀的关键，故应重视健护脾胃的功能。此外要抓住痰瘀互结这一病机关键，在治疗方面，临床医者也认识到痰瘀互结证较单纯痰浊证或瘀血证更难治疗，单纯活血或化痰已达不到理想疗效，宜多采用痰瘀同治的原则，使气血得以调和，清者升浊者降，瘀痰得以彻底根除。陈冲[15]研究发现，补肾健脾化痰可以改善 PCOS 患者 IR 症状。也有研究发现，补肾化瘀中药具有降低雄激素水平、改善脂质代谢等作用[16]。活血化瘀药[17]可扩张血管，改善患者机体的高凝状态，增加机体组织、器官的血液灌注量，从而可改变子宫的内环境。

目前中药对PCOS与子宫内膜病变的治疗有了一定的成果,其中研究结果表明中药对IR有一定的治疗作用,从而进一步改善PCOS患者子宫内膜的内环境。如中药小檗碱和丹参酮在治疗PCOS伴发IR过程中具有较好的治疗效果，通过防治IR可以降低PCOS患者子宫内膜病变的风险。小檗碱是多种清热解毒类中药共有的有效成分，是从中药黄连中分离出的一种异喹啉生物碱。动物病理学研究发现，小檗碱能促进胰岛β细胞的修复作用[18-20]，增强胰岛素敏感性[21]，促进胰岛素的释放与分泌等，并具有抗肿瘤的作用。此外研究发现，丹参酮有良好的降雄激素作用[22]，并可以显著降低IR大鼠的血糖、血脂[23-24]，是从中药丹参中提取出的具有抗菌消炎的成分。它可以增加PCOS患者的胰岛素敏感性，抑制多种肿瘤细胞的增殖，诱导肿瘤细胞的凋亡，并抑制肿瘤细胞的迁移扩散，同时具有一定的细胞毒活性直接杀伤细胞等作用，且安全性好[25]。

4 结语

在研究PCOS子宫内膜病变的过程中，中医基础理论具有重要的指导意义。本文认为，虚、痰、瘀始终贯穿其中且影响着病情的发展。痰、瘀在体内留着日久形成痰毒、瘀毒，两者相互搏结形成肿块，在至虚之处滋生形成肿瘤。在临床治疗上应用中医“治未病”及“已病防变”的指导思想，应尽早改善“脾肾亏虚，痰瘀互结”的病理状态，防治 IR和PCOS子宫内膜病变。今后将进一步探索中医药的基础理论及药理作用，将对PCOS子宫内膜病变的临床实践和病机研究具有重要的参考价值。

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Treating PCOS concurrent endometrial lesions from the point of Deficrency Phlegm and stusis in TCM

MIN Lu1， LIU Yi-chao2, MAN Yu-jing3, HAN Feng-juan3△

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,HeilongjiangHarbin150040,China;2.HarbinSecondHospital,HeilongjiangHarbin150056,China;3.FirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangProvinceMedicalUniversity,HeilongjiangHarbin150040,China)

Modern medicine considers that the key factor of PCOS concurrent endometrial lesions is insulin resistance. Traditional Chinese Medicine considers that the clinical features of PCOS concurrent endometrial lesions coincide with phlegm and stasis pathogenic. By TCM deficiency, phlegm, blood stasis angle the PCOS concurrent endometrial lesions were studicd, spleen and kidney deficiency is the pathogenesis fundamental of PCOS concurrent endometrial lesions,and its pathogenesis core is phlegm. the treatment should benefit Spleen and kidney, theating phlegm and stasis together. At the same time clinically significant effect is often achieved with traditional Chinese medicine. Applying the Chinese medicine thoughts of “preventire treating disease”, "disease prevention, "to provide important guideline for early intervention and improve PCOS concurrent endometrial lesions.

Deficiency, phlegm, blood stasis; PCOS concurrent endometrial lesions; Insulin resistance

国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2012038)-小檗碱防治PCOS患者子宫内膜病变的临床研究

闵 璐(1989-)女，吉林人，医学硕士，从事中西医结合妇科肿瘤的临床和研究。

△通讯作者：韩凤娟(1971-)，女，医学博士，博士研究生导师，从事中西医结合妇科肿瘤的临床与实验研究，Tel：13945067243,E-mail:hanfengjuan@163.com。

R717.71

A

1006-3250(2017)03-0440-03

2016-07-15