张仲景保胃气学术思想及其在肺胀病中的应用辨析*

张朝宁，李金田

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000；2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,兰州 730000)

张仲景保胃气学术思想及其在肺胀病中的应用辨析*

张朝宁1，李金田2△

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000；2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,兰州 730000)

胃气又称中气，即脾胃之气，保胃气学术思想源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，张仲景将保胃气学术思想首次运用于临床实践，对脾胃学说的发展起到了承前启后的作用。张仲景不仅通过审察胃气来判断疾病的吉凶，而且在方剂配伍、方剂使用、药量甄选及药物煎服、药后调护上都注重保护胃气。故从判断预后察胃气、治疗用药保胃气、煎服调护养胃气三个方面系统阐述了张仲景保胃气的学术思想。笔者受张仲景保胃气学术思想启发，临床辨治肺胀病时重视调理脾胃，认为脾胃亏虚是肺胀病重要的病理基础，培土生金法是其主要的治疗原则。

保胃气；肺胀病；脾胃亏虚；培土生金；张仲景

胃气指脾胃之气，又称中气，是后天之本，中气的盛衰关乎人体生命活动的强弱与存亡。保胃气学术思想源于《黄帝内经》。如《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”张仲景首次将保胃气理论运用于临床实践。本文就张仲景保胃气学术思想及其在临床诊治肺胀病中的应用辨析如下。

1 判断预后察胃气

脾胃为后天之本，气血生化之源，许多疾病的发生、传变与胃气密切相关，张仲景亦通过审察胃气的强弱有无来判断疾病预后。如厥阴病中气败绝，就发生除中的危重证候，如332条及333条以食索饼试探的方法来判断胃气的有无，进而判断病情预后，胃气尚在则病有向愈之机。

再如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第26条以胃气的存亡与否判断下利证的预后吉凶，有胃气则生，无胃气则死。即使四脏有病，只要脾胃气旺、脉现从容缓和，为脾旺不受邪，预后良；若肺病脉来浮虚，按之弱如葱叶、无根，肝病脉来浮弱，按之如索如蛇行，心病脉来浮实如豆躁疾，脾病脉来浮大而坚，如复杯如摇状，肾病脉来浮坚，按之乱如转丸入尺中，都是胃气衰竭的真脏脉，预后差。

2 治疗用药保胃气

在治疗用药时张仲景明确指出以“胃气和、无犯胃气”为原则，并反复强调治以“微和胃气、和胃气”，具体体现在以下几个方面。

2.1 方剂配伍

在方剂的配伍中，张仲景时时注意顾护胃气，如使用药性峻烈或有毒性的药物时，多配以和药以缓药性。在辛温发汗、宣肺平喘的麻黄汤中，张仲景用炙甘草防麻桂过汗伤正；大青龙汤中用炙甘草、大枣顾护胃气，和中以资汗源；桂枝汤中用生姜不但解表且温中和胃止呕，大枣甘平补中、和胃生津，炙甘草健脾益气，三药皆为保胃气而设；白虎汤中用炙甘草、粳米益气和中，免寒凉之品伤胃。十枣汤中用肥大枣10枚煎汤调服，以补中扶正、缓和诸药峻烈之性，方以十枣命名则蕴含保胃气之意。皂荚丸要求皂荚去皮、酥炙、蜜丸，佐枣膏和汤服，意在祛邪不伤正，保护胃气。

2.2 方剂使用

在方剂的具体使用中，张仲景亦非常重视保胃气，强调“中病即止”。如桂枝汤张仲景明确指出：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，强调见效停药，意即中病即止，以免过剂伤正；小承气汤后有“若更衣者，勿服之”，大陷胸汤“得快利，止后服”，都是警示用药过度损伤胃气，应中病即止。

2.3 药量甄选

对于作用峻猛或药性寒凉易伤胃气之药，张仲景在药物用量的甄选上，强调依病人不同体质状况调整药量，不可过量服药也不可久服，要观察服药后反应逐渐增加药量，不可开始就服用全量，损伤胃气。如“十枣汤”要求“强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养”；瓜蒂散方后亦云：“不吐者，少少加，得快吐乃止”；三物小白散方后“强人半钱匕，羸者减之”；麻子仁丸后服法中“渐加，以知为度”。《伤寒论》第280条论述太阴病脾胃虚弱，用大黄、芍药等药物时用量宜轻，以防更伤脾胃。

3 煎服调护养胃气

张仲景保胃气思想也体现在药物煎服及药后调护上。如在白虎汤、白虎加人参汤、桃花汤、竹叶石膏汤中均有粳米，煎法中均强调“煮米熟汤成”。柯琴认为：“粳米稼穑作甘，气味温和，禀容平之德，为后天养生之资，得此为佐，阴寒之物则无伤脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。[1]”粳米煮至“米熟汤成”更能起到保养胃气、气足津生的作用。

服桂枝汤后强调要啜热稀粥，一则借谷气充汗源，一则借热力鼓卫气，驱邪不伤正，并禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，以防伤胃、敛邪伤正；五苓散、三物小白散、四逆散、半夏散在服法上均有“白饮和服”，皆有桂枝汤啜粥保养胃气之意。

4 保胃气学术思想在肺胀病诊治中应用辨析

笔者受张仲景保胃气学术思想的启发，在临床诊治呼吸系统疾病尤其是肺胀病时，十分重视调理脾胃，常用培土生金法治疗肺胀病。

4.1 脾胃亏虚是肺胀病重要的病理基础

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病证，临床表现为胸部膨满、胀闷如塞、喘咳上气、痰多烦躁等。中医学认为肺胀的发生多因久病肺虚、痰浊潴留、感受外邪诱发或加重，病变首先在肺，继则影响脾、肾，病理因素主要是痰浊、瘀血互为影响。

肺胀病多见于中老年人，《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，说明人至中年以后脾胃功能减退。脾主运化水谷，谷食入胃，经胃腐熟后，变为食糜，下传小肠，以进一步消化，脾气推动谷食在胃和小肠中的消化；脾主运化水湿，脾胃同居中州，脾主升胃主降，在津液转输中处于枢纽地位，全身津液随脾胃之气的升降而上腾下达。脾胃亏虚，脾主运化水谷功能减退， 谷食消化、精微吸收障碍，则会出现腹胀、便溏、食欲不振乃至倦怠、消瘦等气血化生不足的临床表现；脾主运化水湿功能减退，津液输布障碍而见痰饮水湿等病理产物。痰湿内停上贮于肺，肺失宣肃故咳嗽、咳痰、喘息、气短；痰阻经络影响气血运行，瘀血阻滞、痰瘀互结，成为肺胀病的主要病理因素；痰湿郁久化热，痰热内阻，外感诱发，使肺胀发作或加重。

卫气护卫人体，避免外邪入侵，卫气充足护卫肌表，不易招致外邪侵袭；卫气虚弱，易感外邪，首先犯肺，导致咳嗽、咳痰、喘息反复发作，迁延不愈，引发肺胀。卫气源于脾胃运化的水谷精微，水谷精微化为水谷之气。卫气为剽悍滑利的部分，如《灵枢·邪客》曰：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也。”《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。[2]”因此，卫气的强弱与脾胃的生理功能密切相关，脾胃运化功能正常，水谷精微正常运化转输，则卫气化生有源，卫气充盛，防御外邪功能正常，病邪不易侵入人体。总之，脾胃亏虚在肺胀病的发生发展过程中具有重要的作用，是肺胀病重要的病理基础。

4.2 培土生金法是肺胀病主要的治疗原则

肺胀病反复发作，缠绵难愈，迁延日久，子耗母气，致脾土亏虚，健运失司，脾胃亏虚，精气血生化乏源，不能输精于肺，使肺气更虚，卫阳更弱，外邪乘虚而入，诱发或加重肺胀。根据“虚则补其母”的治疗原则，当以“培土生金”法治之。

4.2.1 调脾实卫防外邪 笔者通过多年临床观察发现，肺胀病患者免疫力低下，感受外邪易诱发咳痰喘，使病情加重，缠绵难愈。缓解期常见临床症状为偶发咳嗽，咳少量白痰，活动后气短、乏力、纳差、消瘦、汗多、舌淡苔白，治疗以“调脾胃、实卫气”为主，增强机体抵抗力，防御外邪，避免肺胀发作或加重。常用补中益气汤合玉屏风散为主加减，药用黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、防风、炙甘草、当归等。

4.2.2 健脾益肺绝痰源 咳、痰、喘是肺胀病的主要三大症状，痰是三症的关键，也是肺胀病重要的病理因素，痰的产生与脾胃关系密切。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，祛痰是肺胀病治疗的关键。健脾益肺以杜绝生痰之源，正所谓“治痰不理脾胃非其治也”，可用六君子汤合三子养亲汤为主加减，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、苏子、莱菔子、白芥子、前胡、厚朴、当归等。

5 结语

保胃气学术思想源于《内经》，张仲景继承发扬了保胃气思想且匠心独运，将保胃气思想升华于具体的理法方药之中，首次运用于临床实践，开启了后世不同学术流派脾胃理论之先河，为后世脾胃学说奠定了基础，对脾胃学说的发展起到了承前启后的作用。张仲景保胃气学术思想主要体现在判断病情吉凶时审察胃气、治疗用药保护胃气、煎服调护保养胃气方面。

“有一分胃气，便有一分生机”。张仲景的精辟论断，提示保胃气在临床诊治疾病时的重要性，将保胃气思想应用于肺胀病的诊治中，脾胃亏虚为其重要的病理基础，培土生金法为其主要的治疗原则。继承学习张仲景保胃气学术思想不仅能丰富中医学理论，而且可以拓宽医者诊疗思路，对中医临证具有重要的指导意义。

[1] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中医古籍出版社,2010：102.

[2] 翟双庆.内经选读[M].北京:中医中医药出版社,2013：87-88.

敦煌医学诊疗技术与临床应用(DHYX1415-004)

张朝宁(1980-)，女，甘肃会宁人，主治医师，在读博士，从事中医药防治西北地区常见病的临床与研究。

△通讯作者：李金田，教授，博士研究生导师，从事中医药防治西北地区常见病的临床与研究， Tel：0931-8765788，E-mail：1754648867@qq.com。

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2016-09-04