恶性肿瘤与脑梗死

林黎明

（内蒙古包头市第四医院神经内科一病区，内蒙古 包头 014010）

恶性肿瘤与脑梗死

林黎明

（内蒙古包头市第四医院神经内科一病区，内蒙古 包头 014010）

据世界卫生组织统计，恶性肿瘤是世界范围内普通人群继心血管疾病之后的第二大死亡原因。全世界每年有一千多万人被诊断为恶性肿瘤，600万人死于恶性肿瘤。56%的新诊断恶性肿瘤患者年龄超过65岁。脑卒中位列全世界普通人群的第三大死因。75%首次发生脑卒中患者的年龄＞65岁。脑梗死（ischemic sroke，IS）是恶性肿瘤患者仅次于脑转移的最常见中枢神经系统病变。随着全世界人口老龄化趋势不断加重，以及恶性肿瘤治疗方法的不断进步，恶性肿瘤患者的生存率目前已经超过15%。由于恶性肿瘤和IS的存在相同的部分危险因素，故恶性肿瘤与IS同时发生在临床较普遍。

肿瘤；脑梗死；关系

尸检结果显示14.6%的恶性肿瘤患者存在IS，而其中仅7.4%的患者生前明确诊断过IS。由于部分恶性肿瘤患者发生IS后无临床症状，故临床上对恶性肿瘤患者发生的IS存在漏诊的可能。7%的IS患者可同时合并恶性肿瘤。恶性肿瘤患者IS的发病风险较普通人群高1.5倍。与不伴恶性肿瘤的IS患者相比较，既往存在恶性肿瘤病史的IS患者再次发生脑卒中的风险增加2.5倍。

患者从发生恶性肿瘤至IS发病的平均时间间隔为6.8年。恶性肿瘤的特点，包括恶性肿瘤类型、进展程度以及恶性肿瘤确诊至发生IS的时间间隔都会对IS发病特点产生影响。在发生IS的恶性肿瘤患者中[1]，肺癌是最常见类型，其次是胃癌和大肠癌[2]。

1 恶性肿瘤患者发生脑梗死的发病机制

恶性肿瘤患者与非恶性肿瘤患者发生IS的病理机制存在很大差异。恶性肿瘤患者发生IS的发病机制可分为三类，与恶性肿瘤无关的机制（即常规IS机制）、恶性肿瘤相关性机制和恶性肿瘤治疗相关机制[3]。

2 CRIS的影像学特点

弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是诊断急性脑梗死（acute ischemic stroke，AIS）的金标准。DWI上的病灶体积、病灶位置以及病灶分布特点有助于明确AIS的病理生理学机制，而后者是诊断与治疗AIS的最重要依据。由于目前缺乏CRIS的统一诊断标准，CRIS的DWI病灶特点可作为其诊断依据之一。

对32例AIS并发恶性肿瘤患者的DWI检查结果分析后发现，84%的患者DWI上在两个以上大脑动脉支配区同时出现多发性梗死灶。78%的患者有微栓塞病灶（微栓塞病灶是指有QWI上同时存在5个以上散在分布的小病灶）。46%的患者在AIS发病后不同时期，包括亚急性期、急性期和慢性期，反复出现新发梗死病灶。两个或者两个以上动脉支配区同时出现多发性梗死病灶提示IS与栓塞有关。恶性肿瘤相关高凝血症可促使动脉栓塞（包括微栓塞）反复发作，这是CRIS重要的病理学机制。

3 CRIS的血液学标志物特点

与非肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者发生AIS时血沉、C反应蛋白、纤维蛋白原、脑钠肽、D-dimer显著增高。高凝状态是CRIS的主要发病机制。D-dimer是纤维蛋白的降解产物，与凝血功能障碍密切相关，是高凝血症的血液学标志物之一。大部分无常规脑卒中危险因素的IS合并恶性肿瘤患者皆出现D-dimer血液学水平升高。D-dimer已成为一种非CSM引发IS的独立预测因素。但恶性肿瘤本身、恶性肿瘤治疗以及AIS皆可引起D-dimer水平升高，故不能仅根据D-dimer血液学水平升高确定AIS的发病机制。纤维蛋白原与血栓形成、血小板聚集、血液黏稠度增高有关。作为炎症标志物之一，血沉、C反应蛋白水平增高提示炎性反应在恶性肿瘤相关性AIS中发挥重要作用。脑钠肽可作为AIS预后的预测因素，当血液脑钠肽水平＞140 pg/mL时提示心源性IS。所以血沉、C反应蛋白、纤维蛋白原、脑钠肽、D-dimer等血液学标志物升高提示恶性肿瘤与炎症、血栓形成、凝血功能障碍密切相关。

4 恶性肿瘤和未明原因脑梗死（cryptogenic ischemic stroke，CIS）

CIS是指经过临床评估后仍不能明确病因的IS。CIS在恶性肿瘤患者发生的IS中较普遍。Kim等学者报道在348例CIS患者中，20.4%的IS患者被确诊存在恶性肿瘤。恶性肿瘤患者发生的CIS约占全部IS的40%～50%。而非恶性肿瘤患者发生的CIS仅占其全部IS的12%。发生CIS的恶性肿瘤患者的存活率较低，患者1年以上生存率仅为17%。

5 恶性肿瘤合并IS的治疗

由于恶性肿瘤合并IS的发病机制多样，早期明确卒中机制对恶性肿瘤合并IS患者及时制定治疗及预防措施十分重要。

溶栓治疗是AIS最有效的治疗方法。恶性肿瘤患者发生的AIS并非是静脉溶栓治疗的禁忌证。近期研究表明溶栓治疗对恶性肿瘤患者发生的AIS有效且安全。在接受静脉溶栓治疗的全部AIS患者中，合并恶性肿瘤的AIS患者占1.6%～5%。由于AIS发病与治疗时间间隔越长，溶栓治疗受益越小。

抗凝治疗可使大部分发生AIS的恶性肿瘤患者的D-dimer血液学水平显著下降。因此抗凝治疗对恶性肿瘤合并AIS患者效果显著。

6 结 论

恶性肿瘤并发AIS在临床中较常见。发生AIS的恶性肿瘤患者的发病机制较多样。但目前仍缺乏CRIS的诊断标准。DWI上显示多个动脉支配区发生的多发性梗死灶以及血液学dimer水平增高是CRIS的独立预测因素。根据临床特点、影像学特点与实验室检查有助于明确恶性肿瘤患者发生IS的病理机制。

[1] 曾丽,刘永立,刘谢添,等.老年恶性肿瘤高凝状态监测[J].中国老年学杂志,2012,2(32):609-610.

[2] 杨艳丽,胡淑玲,任健康,等.恶性肿瘤患者血浆D-二聚体检测的临床意义[J].临床输血与检验,2009,11(2):164-166.

[3] 邱梅婷.恶性肿瘤血清同型半胱氨酸和胱抑素C检测的临床意义[J].中国误诊学杂志,2011,6(11):4372-4373.

R73；R743.3 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2017）24-0292-01