试从宁气血、清热毒的角度论治癌性疼痛

李欣荣

（浙江省嵊州市人民医院，浙大一院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

试从宁气血、清热毒的角度论治癌性疼痛

李欣荣

（浙江省嵊州市人民医院，浙大一院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

癌性终痛源于心神对气血不宁的感知，而热毒蕴结是影响癌性疼痛轻重演变的重要因素。本文拟通过对阿片类药物治疗癌性疼痛的机理分析，提出宁气血、清热毒是治疗癌性疼痛的新思路。

癌性疼痛 气血不宁 热毒

疼痛是人的一种主观不良感受，1986年国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。现代医学认为疼痛神经末梢（伤害性感受器）受到各种伤害性刺激（物理的或化学的）后，经过传导系统（神经束）传至大脑皮层所致，中枢神经系统对疼痛的发生及发展具有调控作用。因此现代医学的止痛理论都是建立在对上述环节的干预上，如在感受器层面的解热抗炎药（如扑热息痛、塞来昔布等），在传导环节的神经阻断药（加巴喷丁、普瑞巴林等），在中枢环节的麻醉镇痛药（如吗啡、芬太尼等）。而中医学则是从“不通则痛”“不荣则痛”的角度宏观地阐释了疼痛发生的机理，确立了养荣止痛、通络止痛、宁心止痛等治疗原则，并在此基础上提出了理气、理血、温阳、平肝、宁心等具体止痛之法［1-3］，亦取得了很好的临床效果。

癌性疼痛指由癌症本身或与癌症相关的因素所导致的疼痛，是恶性肿瘤患者最感痛苦的症状和体征。而无论是针对躯体性疼痛，内脏性疼痛还是神经病理性疼痛，阿片类药物均发挥着不可替代的重要作用。从中医理论角度来看，阿片类药物用于止痛时所体现出来的巨大优势主要体现在其不依赖于中医辨证论治的原则，即无论癌痛患者病性的寒热虚实、病势的轻重缓急均可有良好的止痛效果，而且对于先服药、后发生的疼痛（如“治疗事件相关性疼痛”）情况亦有缓解作用。因此，阿片类药物的止痛作用不能简单地从传统痛证理论中的“荣则不痛”（针对不荣则通）和“通则不痛（针对不通则痛）”角度加以理解。本文拟从传统中医理论的角度出发，对癌痛发生的生理病理过程进行剖析，以解释阿片类药物的止痛机理，并在此基础上提出中医药在癌痛治疗中可能的优化思路。

1 癌痛源于心神对气血不宁的感知

《内经》说“心主神明”“心藏脉，脉舍神”，即“神”被心所主宰而客舍于脉中。造成这种生理现象的原因在于气血是“神”的物质基础和载体，如李杲在《脾胃论》中所说的“心之神，真气之别名也，得血则生”。即心之所以能主宰神明，主要在于心通过一张一弛的舒缩主宰气血的运行继而具有主宰神明的功能；脉之所以舍神，正是因为在心气的推动作用下，在脉中充盈的气血将所载之神推送至全身百骸，发挥出对外界刺激的感知作用。在这个过程中，心起到了主导作用，明代张景岳在《类经·脏象类》中对此概括为“心为一身之君主，禀虚灵而含造化……聪明慧智，莫不由之，故曰神明出焉”。

疼痛作为一种最直观不良的情感体验，属于中医学中“神”的范畴，因心主神明，故心主疼痛，正如《内经》说“其发痛，其藏心”“诸痛痒疮，皆属于心”。而疼痛的产生有以下两种情况：第一，生理上的病变引发的疼痛。即心脉所舍之神对外来的、内在的刺激引起的客观生理变化进行辨识而产生疼痛，如气血不通和气血不荣引起的疼痛就属于这种情况；第二，心理上的原因产生的疼痛。即现代医学所说的心因性疼痛，正如王冰所说的：心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生。癌性疼痛是一种以生理上的病变为主，同时兼有心理因素的慢性疼痛，现代医学认为后者可能与外周和（或）神经系统的敏化有关［4-5］。

癌瘤引起的疼痛是建立在局部气血不通和（或）不荣基础之上的慢性疼痛。由于人体存有自稳调节功能，这种局部气血的不通和（或）不荣，必然造成周围本来正常运行的气血处于“欲通不通”“欲荣不荣”的状态而失其流利濡润之性。这种“欲之而不能达之”的状态既体现出病变部位气血郁滞不通的特点，更反映出非病变部位气血欲冲破桎梏的特点，简单的说，这就是一种邪正相争的形式。邪正的相争，必然造成气血的不宁，进而触激到脉中所舍之神，而被感知为疼痛等不适。

2 热毒蕴结是癌痛轻重演变的关键因素

前文已述，癌痛的发生往往建立在局部气血病变：即气血不通和气血不荣的基础之上。而不通与不荣之间又相互辨证统一，气血郁阻于脉络，必定造成局部形体得不到气血精微的濡养而显现不荣；而气血的不足，亦有因气不足则推动无力、血不足则失于滑润而显现不通。因此，无论是不通则痛还是不荣则痛均有“郁滞”的一面，而郁则化热，热有迫气血不循常道而行的趋势，势必会在“邪正相争”的基础上，加重局部气血不宁，甚至表现为气血的激荡。

气血不宁与气血激荡是邪正相争剧烈程度的反应，是一个相互联系的动态演变过程。当邪正相争不剧时，多表现为持续性的、尚能忍受的疼痛，这相当于NRS评分＜4分的轻度疼痛；当邪正相争剧烈时，多表现为迅疾的、难以忍受的疼痛，这类似于NRS评分≥4分的中重度疼痛［6］。在这个演变过程中，热毒扮演着重要的角色，甚至可表述为：热聚则痛剧，热散则痛微。

3 宁气血是阿片类药物的镇痛机理

气血不宁是癌痛发生的关键中间环节，故而宁气血是治疗癌痛最直接的方式。笔者认为，目前临床上常用的阿片类药物亦通过此途径而发挥其治疗癌痛的作用。阿片，又称阿芙蓉、罂粟，现代药理研究证实其主要成分是以吗啡、可待因为代表的生物碱；而目前用于镇痛的阿片类药物（如美施康定）尽管是经过现代制药工艺提纯加工的产物，但其主要化学成分依旧是吗啡，故从药物有效成分而言两者具有相似性，因此可从传统中药理论的角度略窥其药性主治。《中药大辞典》说阿芙蓉苦温（有毒），能涩肠，镇咳，止痛；能用于久痢、久咳、遗（滑）精、疼痛等病痛［7］；《宣明论方》指出其能治疗久咳虚嗽；《纲目》指出其能泻痢脱肛不止，能涩丈夫精气；《本草经疏》说“阿芙蓉……止痢之功尤胜，故小儿痘疮行浆时泄泻不止……未有不愈，他药莫逮也”；《本草纲目》说其能“止心腹、筋骨诸痛”。总体来说，阿片类药物关于收敛固涩的应用论述较多，而在止痛方面的论述较少。应当指出的是，阿片类药物用于镇痛时具有高选择性，镇痛时，不但患者的意识未受影响，其他感觉亦存在。这说明，阿片类药物的止痛作用有着不同于麻醉药“昏不知痛”的机理。笔者认为，阿片类药物的止痛作用是建立在其具有强烈收涩作用的基础之上的，因其强烈的固涩之性能迅速平越因邪正相争而造成气血的不宁，达到安抚神明、镇静止痛的效果。

4 宁气血、清热毒是治疗癌痛的新思路

通过文献复习，笔者进一步发现收涩固涩药物的止痛作用无论是从传统理论或现代药理上均有论述。如张锡纯指出山萸肉“其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能利通气血可知，若但视为收涩之品，则浅之乎视山茱萸矣”。笔者认为，这种“利通气血”的作用就是指使气血循常道而行，无不宁或激荡之患。而诸如五味子、芍药、山茱萸等部分酸敛收涩药物的止痛作用亦得到了药理学证实，如五味子中所含的木脂素［8］及五味子醇甲、戈米辛［9］可以有效消除或减轻疼痛感觉；如李晋奇通过药理实验指出芍药与川乌的合理配伍能增加内源性吗啡肽含量，抑制物质合成和释放入血浆而达到中枢镇痛的作用［10］；山茱萸水提物通过减少脂多糖诱发的环氧化酶（COX-2）的合成而抑制前列腺素-2（PGE-2）、一氧化氮（NO）介导的炎性反应，最终发挥止痛作用［11］。通过临床实践，笔者发现酸敛收涩药单独用于止痛时用量往往偏大，且效果远远不及阿片类药物。这是因为阿片类药物不仅具有突出的收涩作用而能迅速平越气血，更因其温通之性能迅疾直达周身脉络而达到“平复气血”的作用，这在《王氏医存》中所述的阿片能使“周身元气被其牵引”的论述中可见一斑。与此相类似的，威灵仙咸涩中也兼辛温，亦具有较强的镇痛作用，吴承艳等通过实验热板法和扭体法均证明威灵仙具有与盐酸哌替啶组相似镇痛作用［12］。而山茱萸肉、五味子、芍药等药的酸柔之性决定了其性较缓和，往往不能短时直达病所而奏效，这提示倘若在大剂酸柔药的基础上加入小剂量的细辛、川芎、肉桂等走窜引经之品则能起到弥补其走窜能力不足的作用。如芍药与川芎配伍，通过辛温之川芎以调达肝用、酸涩之芍药以柔顺肝体，使得肝木调达，气血利通而无不宁之患；如五味子与肉桂，通过肉桂之辛温以激发肾水上济于心，五味子之酸涩以静敛心火下暖于肾，促进心肾相交，增强心神对气血的统帅能力而无不宁之患。除宁气血外，诸如山茱萸肉、五味子、芍药等酸涩药物还能通过甘以养正、镇惊除烦等途径而发挥止痛作用［13］。

癌瘤本为痰瘀浊毒凝结于络脉所化，痰瘀日久，必郁而化热，故而痰、瘀、热为癌痛的基本病理特点［14-15］，而长期大量地使用具有 “宁气血”作用的酸敛固涩之品，必然加重这种病理变化。因此，在临床上，应综合地运用活血、祛痰、清热等多种方法治疗癌性疼痛。然而，痰瘀为有形之物不可速祛，热毒为无形之气而能速清，故而清解热毒法为控制癌性疼痛的速救之法。实际临床的过程中笔者发现阿片类药物等收敛固涩之品配合诸如忍冬藤、络石藤、葛根等清热通络的药物，往往能提高癌痛控制的稳定性和有效性，值得进一步总结和研究。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.061

2016-08-09）