浅谈中西医肺康复在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的治疗进展

纪 利陈 炜

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

·综 述·

浅谈中西医肺康复在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的治疗进展

纪 利1陈 炜2△

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种高致残率及高病死率的慢性呼吸系统疾病，本文通过查阅近5年的中西医对于COPD肺康复相关文献及其在临床应用中的所取得的收益，旨在为制定个体化综合性康复方案提供依据。

慢性阻塞性肺疾病 肺康复

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征，气流受限不完全可逆、多呈进行性发展的一种可以治疗和预防的疾病。COPD患者每年约发0.5～3.5次急性加重，世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，COPD将位居全球死亡原因的第3位、世界疾病经济负担的第5位，已严重危害人类的生命健康。因此，COPD早期预防、发现以及科学治疗是临床上一项重大而又艰巨的任务［1］。长期以来，国内对COPD治疗多采用抗感染、止咳化痰、解痉平喘及改善肺功能，预防呼吸衰竭、心脏衰竭等综合治疗，而长期大量使用激素、抗生素给患者带来了不少副作用。所以肺康复用于COPD稳定期治疗被越来越多的国内外学者认可，因其可以改善患者的生活质量、减轻患者家庭负担、减少住院次数。

1 肺康复的相关概念

2006年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同发表的关于肺康复的声明定义如下［2］：肺康复是针对日常生活能力下降并伴有症状的慢性呼吸疾病患者，结合个体化的治疗方案，参照循证医学，对患者进行多学科的、全面的干预。肺推广康复的目标是使患者减轻症状，达到最好的机能状况，增加参与，通过稳定或逆转疾病的全身表现，减少健康照顾的费用。

2 西医康复锻炼

综合肺康复包括：心理行为干预、运动训练、呼吸肌训练、健康教育、氧疗及无创通气、传统医学方式锻炼，其中运动锻炼是核心措施［3］。

2.1 运动锻炼 1）运动处方：COPD患者的主要表现是呼吸困难、活动受限以及运动耐力的下降，患者由于长期患病，心理上存在的焦虑和抑郁，此外由于呼吸困难症状导致患者畏惧活动，因此个体化的运动耐力处方非常有必要。完整的运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度和运动频次。其中，运动形式（耐力运动和间断运动）、运动频次（每周3～5次）和运动时间（每次20～60 min）基本可以固定化，只有运动强度是个体化的［4］，运动强度是运动锻炼的关键因素。姜文君等［5］将COPD患者随机分成低强度（50%峰值功率）有氧锻炼组、高强度（70%峰值功率）有氧锻炼组和对照组，经过为期8周的锻炼，结果显示高强度锻炼能够增加患者的峰值摄氧量及峰值气量从而改善通气功能及运动耐力，而低强度锻炼组改善不明显。由此可见，高强度锻炼似乎能给COPD患者带来更显著的康复效果，但强度过高会给患者造成身体上的不适，同时患者依从性差，且不易完成。目前已有研究证实，采用中-高强度的训练才能达到康复效果。但由于COPD患者多伴有心肺功能不全，因此为了避免增加心脏负担，训练强度应根据患者的病情评估制定合理的运动训练方案。参考Brog评分，通常取2~3分，并根据患者的呼吸困难症状以随时调整［6］。2）运动频率及时间：肺康复的效果是与运动训练时间成正比的，因此推荐COPD患者进行长期的运动康复训练，但关于运动训练应至少持续多长时间方能起效的观点不一。美国胸科医学会建议运动锻炼应每周2～5次，锻炼计划至少应持续2～3个月，每次至少20～30 min［7］。3）运动方式：运动方式包括下肢运动训练和上肢运动训练，上肢运动训练包括有支撑的上肢康复锻炼、无支撑的上肢康复锻炼。下肢运动训练包括：快步行走、跑步、上下楼梯、平板运动、游泳、功率自行车及各种体操等［7］。其中下肢运动训练是运动训练的主要组成部分，推荐级别为1 A，有关研究证明下肢运动训练对静态肺功能的影响：经过8周的下肢运动训练，训练组患者的FVC及其占预计值百分比（%FVC）有增加［8］。下肢运动训练对运动耐力的影响：训练组的6min步行试验、最大运动负荷（WRmax）峰值摄氧量（VO2Peak）平均增加［9］。Holland等研究表明上肢有氧锻炼能提高患者上肢活动能力，但无法对其症状和生活质量的改善产生额外作用［10］。崔石磊等研究表明上肢联合下肢运动更能有效的改善患者的通气水平和有氧代谢能力，同时改善患者的运动耐力，尤其是重度COPD患者的康复治疗，可以改善患者的生活质量，减轻呼吸困难［11］。有学者将上肢联合下肢有氧锻炼进行了对比，发现单独进行上肢有氧锻炼效果不如下肢有氧锻炼，但上、下肢联合进行锻炼的效果要明显优于单一的下肢或上肢有氧锻炼，更有助于改善患者的通气需求和通气能力。

2.2 呼吸肌训练 循证医学指南指出呼吸肌训练可以减轻患者的呼吸困难症状，改善其日常生活能力，提高呼吸肌功能。呼吸肌训练推荐级别为1B，呼吸肌锻炼方法包括：1）缩唇呼吸：患者取端坐位，吸气时闭口，气体由鼻孔吸入后，稍屏气片刻，再缩唇呼气，呼气时舌尖放在牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，口唇缩成吹口哨样，经口缓慢呼气4～6 s，以吹动前面30 cm处的白纸为宜。吸气和呼气时间比为1∶2，每天锻炼3～4次，每次10～30 min。2）腹式呼吸：患者可取卧位、坐位、立位，一只手伸展平放在腹部，另一只手放在胸部，用鼻缓慢吸气，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手向上抬起，呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而向上升，增加呼气潮气量，锻炼10～20 min/次，6～8次/d［12］。陈丽莹将36例男性中轻度慢COPD患者随机分成呼吸肌训练联合吸氧的实验组和呼吸肌训练的对照组，进行为期45 d的治疗，结果显示呼吸肌训练联合吸氧治疗可改善COPD患者肺功能相关指标，优于单纯呼吸肌训练［13］。

2.3 氧疗与无创通气 COPD患者气流受限呈进行性发展，随着病情发展，可引发诸多并发症，其中呼吸衰竭是常见并发症之一，无创通气是治疗COPD急性加重期的有效方法，在改善机体缺氧与二氧化碳潴留方面效果较明显［14］。高秀玲等研究发现家庭无创正压通气对改善重度COPD患者的血气指标、呼吸量表评分、6 min步行试验及呼吸评分均有所改善［15］。李长春等通过将120例患者随机分为治疗者和观察组，观察组予常规药物治疗，治疗组在此基础上加用积极的家庭氧疗，和每天夜间使用无创正压通气呼吸机治疗8～12 h，经呼吸机给氧2～3 L/min，两组治疗8周后结果显示治疗组FEV1较前明显增加，VT、FVC差异无统计学意义［16］。

2.4 心理行为干预 COPD患者因长期患病、运动耐力及生活质量的下降，其焦虑抑郁的发生率明显高于正常人，可高达40%左右。因此结合COPD患者心理特点，进行心理疏导，树立其生活信心，消除其焦虑抑郁心理，在临床工作中应受到重视［17］。唐玲研究发现COPD患者的SDS及SAS评分均高于正常组，差异有统计学意义，提示COPD患者存在一定的心理问题，需要关注［18］。

3 中医肺康复

中医肺康复包括：针刺疗法、推拿按摩、吐纳训练、太极拳康复、COPD稳定期中药治疗、穴位贴敷6个方面组成，以提高患者的活动能力，缓解咳喘症状及改善肺功能［19］。

3.1 针刺疗法 针刺疗法以调节肺、脾、肾三脏为主，针刺气海、丰隆、太渊、三阴交、定喘、肺腧、肾腧、膻中，待得气后留针30 min，行禅先推阑门、建里、上脘、巨中脘、阙穴、关元穴，点按中府、云门穴，拿揉胸大肌、掌根按压胸大肌，拇指平推胸大肌、平推前胸。

3.2 推拿按摩 随着患者的呼吸依次点按肺俞、肾俞、气海俞、关元俞，吸气时用力较轻，呼气时用力较重，点按穴位时以患者有酸胀感为宜，按揉力度以患者能够承受为度；双掌交替由下至上轻扣患者背部，以促进痰液排出［20］。

3.3 吐纳训练 吐纳训练通过“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6个不同字的发音口形吐气，以造成胸腹部的压力达到锻炼呼吸肌的目的。王振伟通过将63例COPD患者随机分为对照组和中医康复组各32例，对照组予以诊疗指南要求常规治疗3个月，康复组通过整套 “六字诀”并强化“六字诀”中“呬字诀”与“摩腹”动作，每次锻炼时间30 min、每日2次，且训练过程中要求达到靶心率，通过观察中医证候及生活质量，结果显示康复组更有优势［21］。赵东凯等将80例COPD患者分成观察组与对照组，分别行中医肺康复疗法与常规疗法，结果显示观察组6 min步行试验及肺功能改善均优于对照组，中医康复疗法效果显著［22］。

3.4 太极拳康复 太极拳运动以意识引导呼吸，配合动作及全身状态调整呼吸形式，悠、匀、细、缓，不徐不急。慢性呼吸系统疾病患者经常进行太极拳锻炼，就可能在一定程度上增加肺组织的弹性和胸廓的活动力度，增强肺通气和换气功能，提高机体对氧的摄入和利用，缓解肺动脉高压状态，从而阻止或延缓疾病的进展［23］。王月霞将24例农村地区中重度COPD患者随机分为太极拳组和对照组，每组12例［24］。结果显示8周的太极拳康复训练显著地改善了患者的生存质量、运动能力和呼吸困难，减小的BODE指数预示着可能降低的死亡风险。

3.5 COPD稳定期中药治疗 COPD属于中医学“喘证”“肺胀”“咳嗽”“痰饮”范畴，肺肾两虚是其主要病机，本着“急则治标、缓则治本”的原则，COPD稳定期患者多采用补肺益肾兼祛痰活血法［25］。李娴等通过研究发现补肺益肾方对COPD患者肺功能改善明显，在改善临床症状及阻断病情恶化方面有特效［26］。

3.6 穴位贴敷 穴位贴敷属于中医外治法的范畴，其依据中医经络学说，选取药物贴于穴位处，使得药物在一定部位吸收，外加腧穴的刺激，其稳定期COPD治疗理论来源于经络学说及“天人相应”的理论［27］。花佳佳等发现冬病夏治穴位贴敷联合呼吸训练可改善COPD缓解期患者肺功能及生活质量，减少住院次数［28］。

4 展 望

临床研究证实，对COPD患者实施康复锻炼可获得疗效，选择何种锻炼方式非常重要，COPD患者多存在呼吸困难、运动耐力下降等现状，应根据患者的个体差异制定适宜的运动处方，从而有效改善日常生活能力，对于肺功能尚未受损，而骨骼肌障碍的患者，运动锻炼是非常重要的手段。传统运动锻炼简单易行，便于操作，目前对中西医结合的康复锻炼的研究尚少，样本含量偏低，尚未被广泛的应用于社区及基层偏远地区，受益人群有限，因此对于中西医结合的肺康复研究前景良好，值得进一步研究。

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1004-745X（2017）03-0470-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.030

2016-06-29）

△通信作者（电子邮箱：ahwqc@sina.com）