温阳通络法治疗风湿病的临床应用*

杨会军，刘维超，李兆福，吴晶金，彭江云△

(1．天津中医药大学研究生院，天津 300193;2．云南中医学院第一附属医院，昆明 650021)

温阳通络法治疗风湿病的临床应用*

杨会军1，2，刘维超2，李兆福2，吴晶金2，彭江云2△

(1．天津中医药大学研究生院，天津 300193;2．云南中医学院第一附属医院，昆明 650021)

云南省名中医、全国第二批名老中医学术经验继承人指导老师吴生元教授继承吴佩衡扶阳学术思想，遵从《黄帝内经》“正气内存，邪不可干”及“风寒湿三气杂至，合而为痹”的理论，提出“阳虚邪凑”为风湿病的关键病机，并将张仲景《伤寒论》活泛用于临床实践，结合自身临床经验创新性提出“温阳通络法”治疗类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎及雷诺氏综合征等风湿病，获得了良好的临床疗效，值得临床学习和推广运用。

风湿病;痹症;温阳通络法;临床应用

风湿病是一类病变涉及骨关节、肌肉、软组织和结缔组织等部位的自身免疫相关性疾病，包括免疫性、代谢性、退行性、感染性以及遗传性疾病等［1］，为临床最常见的疑难病之一，其病因复杂，病机不明，病程缠绵，疼痛致残，尚缺乏特效或根治方法。目前，中西医均以长期控制病情进展、改善患者生活质量为治疗目的。风湿病属于中医“痹症”范畴，正虚为发病根本，风、寒、湿、热外邪为主要致病因素，痰瘀胶着为病理基础，“不通”为病理关键，共同导致风湿病关节疼痛、肿胀、麻木、重着、变形及内脏损害等临床特征。温阳通络法是吴生元教授继承著名中医学家吴佩衡扶阳学术思想并结合长期临床实践，总结痹症“阳虚邪凑”关键病机基础上提出的重要治法。吴生元教授遵循中医异病同治的思想，注重辨病与辨证相结合，将温阳通络法运用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎及雷诺氏综合征等多种风湿病之风寒湿痹症、肾虚寒凝证，辨证精准，每获良效。故本文结合具体病证简要介绍温阳通络法治疗风湿病的临床运用经验，以飨同道。

1 紧扣阳虚邪凑病机，擅用温阳通络治法

《素问·痹论》首次论述痹的病因病机:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿等外邪侵袭为痹的外因，然“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，而“阳气者，一日而主外”，“正气内存，邪不可干”。《济生方·诸痹门》［2］中说:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿而成痹也。”由此可见，机体正虚，阳气亏虚，卫外不固，外邪凑袭，攻陷机体，侵犯筋骨、经络，气血瘀滞，不能周流，肢体、关节不通不荣而发为痹病。《医级·杂病》［3］指出:“痹非三气，患在痰瘀。”《类证治裁·痹症》有:“痹久必有瘀血。”《医林改错》也有“瘀血致痹”之说。张景岳在《质疑录》［4］中亦论述道:“痰者，身之津液也。气滞血凝则津液化而为痰，是痰因病而生也。”以上说明痰凝血瘀在痹病过程中起到了重要作用。宋·《圣济总录》对痹症的治疗提出“治宜通引营卫，温润经络，血气得温则宣流，自无壅瘀也。”何任认为，风湿病多本虚标实之证，提出“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的治疗原则［5］。吴生元［6］继承吴佩衡扶阳学术思想，遵《内经》理论及《伤寒论》“扶阳气”“存津液”精神，经临床实践发现风湿病患者临床多见阳虚或寒湿之象，总结出正虚为基本病因，阳虚是内因关键，寒邪为外因罪首;阳虚邪凑，痰凝血瘀致痹，“不通”为关键病机;彻悟清·高士宗阐释“通之大法”精神，“通之之法各有不同，调气以和血……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通通之法”，创立温阳通络法治疗风寒湿痹症和肾虚寒凝证。“温”既能扶阳温里祛寒，又使气血流通;“通”则利湿化痰，舒筋活络，通调气机，使病邪消散，气血周流畅通。临证方药常以四逆辈、乌头汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤等为基础，灵活化裁运用。

2 温阳通络法异病同治风湿病

2.1 类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid aurthritis，RA)是20～50岁女性多发的一种以全身多关节滑膜炎症为病理特征的慢性系统性自身免疫病。因其极为顽固且致残率高，严重影响患者生活质量和预期寿命，是世界范围内研究的热点［7］。中医将本病命名为“尪痹”“顽痹”等。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”焦树德［8］认为，寒湿之邪为RA致病关键。探究当代名医论治RA规律发现［9］，正气虚弱、病邪侵袭、痰浊瘀血闭阻共同作用是其主要病因病机，治疗应时时补虚，祛邪贯穿始末，必须注重化痰祛瘀通络。吴生元将RA发生发展归于虚、邪、痰、瘀互致，“不通”与“不荣”并见导致错综复杂的因果关系。“虚”以阳气亏虚(卫阳不足或肾阳亏虚)为本，是发病的内在因素和先决条件;“邪”以感受风寒湿邪为标，为发病的外在因素;阳虚邪凑，痰瘀内生，凝滞筋脉，痹阻关节经络，气血周流不畅，不通不荣为致病的关键病机;共同导致RA对称性的疼痛、肿胀、晨僵、麻木、畸形等症状。吴生元以扶正祛邪、温阳通络为RA治疗原则，在承习吴氏扶阳思想基础上，创立温阳通络法治疗RA，并活用张仲景祖方，成功研制了院内制剂蠲痹颗粒。临床研究证实，温阳通络法为治疗风寒湿痹型RA的一种安全有效的方法［10］;蠲痹颗粒联合甲氨蝶呤片治疗活动性RA，能明显改善患者临床症状及疾病活动度，且安全性好，总有效率达93.57%［11］。药理研究表明，蠲痹颗粒能够对抗胶原性关节炎(CIA)大鼠炎性病变进展，减轻滑膜炎症［12］，防治CIA小鼠关节炎，其机制可能与促进抑炎细胞因子IL-10释放产生负性调控［13］、调控 Th17细胞与 Treg细胞平衡、下调促炎细胞因子IL-17A表达有关［14］。

2.2 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing apondylitis，AS)临床以侵犯骶髂关节和脊柱中轴关节为主，病理特点为肌腱、韧带附着点的炎症，发病以15～30岁青年男性多见，进展型AS多出现纤维化或骨性强直和畸形导致残疾。属于中医“脊痹”“腰痹”“竹节风”“大偻”等范畴。《素问·生气通天论》云:“阳气者，精则养神，柔则养精。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《内经素问吴注·卷一》［15］注:“开阖失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣。”由此可见，阳气平秘、卫外得固、玄府闭合、肌腠功能正常的重要性。阳气亏虚，卫外不固，玄府开，腠理疏则寒邪入侵筋骨，发为大偻。现代中医研究认为本病以肾虚为发病之本，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒侵袭人体，经络痹阻不通，筋脉、骨节失养致病［16-17］。据研究报道，温阳通络法治疗阳虚督寒型AS，总有效率达96.4%［18］。对于本病以肾阳亏虚，风寒湿凑袭腰脊肾督，痰瘀痹阻，出现以腰脊疼痛、脊柱僵硬、俯仰不利、遇寒加重，或有双髋部痛、双下肢活动不利、畏寒肢冷、乏力多汗者，辨证属肾虚督寒证，治当温肾助阳壮督、祛散寒湿、活血化瘀、通督活络、适宜温阳通络法治疗，临床常以桂枝附子汤合身痛逐瘀汤化裁加减或补肾强督汤加减治疗。

2.3 骨关节炎

骨关节炎(osteoarthritis，OA)为40岁以上人群最常见的关节疾病，是由年龄增长、肥胖、创伤、劳损等引起的足跟、膝、髋、手等部位以关节软骨退化损伤、软骨下骨和关节边缘骨反应性增生为病理特征的一种慢性、退行性病变［19］，中医多以“骨痹”“腰痛”辨证论治。国家级名老中医施杞［20］认为，本病发病肝肾亏虚、气血不足的内因和风寒湿邪凑袭或过劳、跌仆损伤外因，导致经脉痹阻、气血运行不畅、瘀而发病，并认为“瘀久必兼痰湿”，治疗注重化瘀通络，辨证施治。中医证候研究发现，肾阳虚证、寒湿阻滞证是膝骨关节炎的基本证型，肾阳虚、寒湿是膝骨关节炎的基本辨证要素［21］，治疗多以补益肝肾、益气养血为主，消散外邪、疏通筋络为要。探索古代医家治疗骨痹的组方思路发现，肾气虚弱为本，风寒湿邪为标，气血郁滞、络脉不通为病机，治疗以“温补肝肾、温经活血、温阳补火”为组方要点，多用辛温、辛润药物［22］。经临床经验总结，骨痹正虚为本，风寒湿痰瘀为标，筋骨经脉不通不荣为主要病机，痰瘀影响病机变化，肝肾亏虚证、气血亏虚证、气虚血瘀证、肾虚寒凝证和痰瘀痹阻证等多见，治当扶正祛邪为总则，扶正以温补肝肾、温养气血为主，祛邪以消散寒湿、活血通络、通畅经脉为要，共达滋养筋骨、滑利关节之效。遣方用药，肝肾亏虚者以独活寄生汤加减，偏肾阳虚者加附片、桂枝或合右归丸加减，或以桂附八味丸加减，临证注意桃仁、红花等活血化瘀药的使用;气血亏虚者以补中益气汤合桂枝汤加减，益气养血，温筋通络，温则益于气血化生而避免瘀血留滞;气虚血瘀者以补阳还五汤加减，益气化瘀通络;痰瘀痹阻者以桃红四物汤合二陈汤加减，活血化瘀，祛痰通络;肾虚寒凝者用左归丸合麻黄附子细辛汤加减，温补肾阳，消散寒邪，标本兼治。

2.4 雷诺氏综合征

雷诺氏综合征是因寒冷或情绪激动致血液循环受阻而出现的发作性手指(足趾、耳朵)苍白、发紫后变为潮红的1组综合征，疾病呈季节性和地区性分布，以16～40岁女性手指发病最常见［23］。本病有原发性和继发性之分，前者又称为雷诺氏病，后者继发于系统性红斑狼疮、RA、皮肌炎或多发性肌炎和全身性硬皮病等多种风湿病。中医认为本病为本虚标实之证，虚则先天禀赋不足，肾阳亏虚，后天失养，气血亏虚，心脾阳虚;实则肝郁气滞或寒邪凑袭，共致经脉通荣失调，肢体失于温养而致病。范永升［24］认为，本病以阳虚寒凝为主要病机，气滞血瘀为病理基础，治当温阳祛瘀通络为法，方用金匮黄芪桂枝五物汤加减。遵吴佩衡扶阳学术思想，总结临床实践经验，我们认为本病阳虚者居多，寒邪凑袭为要，寒凝血瘀为病理关键，治宜温阳散寒、养血通络为法，方以附子当归四逆汤加减。在临床工作中，结合本病及其继发其他风湿的特点，注重辨证与辨病有机结合，积极关注治疗原发病，才能长期巩固疗效。

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R255．6

A

1006-3250(2017)01-0051-02

2016-07-16

国家自然科学基金资助项目(81360543)-基于T细胞分化可塑性研究温阳散寒除湿法治疗类风湿关节炎的作用机理;云南省科技计划项目重点新产品开发计划(2012BC010)-治疗类风湿关节炎中药、天然药物6类新药蠲痹颗粒临床前研究;云南省自然科学基金资助项目(2013FZ196)-基于T细胞分化可塑性探讨温阳散寒除湿法治疗类风湿关节炎的分子机制;国家中医药管理局云南吴佩衡扶阳学术流派工作室建设项目(2013)

杨会军(1985-)，男，甘肃渭源人，住院医师，在读博士，从事风湿免疫类疾病发病机制与中药防治研究。

△通讯作者:彭江云(1961-)，女，江西吉安人，主任医师，博士研究生导师，从事中医药防治风湿病的临床与研究，Tel: 13099963399，E-mail:pengjiangyun@126．com。