基于现代文献特发性肺纤维化中医证候特征研究*

徐 飞，崔文强，刘宝君，董竞成

(1．复旦大学附属华山医院中西医结合科，上海 200040;2．复旦大学中西医结合研究所，上海 200040; 3．复旦大学上海医学院中西医结合基础系，上海 200040)

基于现代文献特发性肺纤维化中医证候特征研究*

徐 飞1，2，崔文强3，刘宝君1，2，董竞成1，2

(1．复旦大学附属华山医院中西医结合科，上海 200040;2．复旦大学中西医结合研究所，上海 200040; 3．复旦大学上海医学院中西医结合基础系，上海 200040)

目的:挖掘现代文献对于特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)中医证型和证素的研究，为临床“辨证论治”IPF提供依据。方法:检索中国知网、万方、中文科技核心所收录的关于IPF证型研究的现代文献，并对其证型、证素以及证素组合规律进行统计分析。结果:IPF共有31种证型，10种证素，气阴两虚、痰瘀阻肺型，气虚痰瘀型和气虚血瘀型为最为常见的3种证型，气虚、血瘀、痰浊和阴虚为分布最广的4种证素。结论:“气、阴、痰、瘀”是IPF四大致病因素，IPF是一种多证候相互混杂的疾病，治疗时要从多方面考虑，以求准确辨证治疗。

IPF;证型;证素;数据挖掘;文献研究

IPF(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)为一种原因不明、局限于肺部、呈慢性进行性加重的最常见的间质性肺炎，也是最严重的间质性肺病之一，其主要发生在老年人，组织病理学和放射学特征主要表现为非特异性间质性肺炎［1］。IPF预后差，死亡率高于许多癌症，确诊后中位生存期仅3年，5年生存率仅为20%左右。现代医学目前常用的治疗方法是糖皮质激素联合免疫抑制剂抗炎、抗纤维化、抗氧化、抗凝血、肺移植等治疗，虽然肺移植是惟一能延长IPF患者生命的治疗方法，但IPF患者肺移植后5年生存率仅44%［2］，肺移植也只是终末期IPF的重要治疗手段。2015年美国胸科协会发表的IPF新指南指出，尼达尼布和吡非尼酮被推荐用于IPF的治疗，但其不良反应较多［2］。

传统中医大多将IPF归为“肺痿”“肺痹”，归属为“咳嗽”“喘证”“痰饮”等亦为常见。众多临床试验表明，中医药可有效治疗或改善IPF发挥独特优势，而中医讲究辨证论治，临床上关于IPF证型、证候以及证素众说纷纭。本文旨在应用数据挖掘对IPF证候进行挖掘和分析，为中医药“辨证论治”IPF提供相对客观的依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索和筛选方法

检索中国知网(CNKI)、万方、中文科技期刊数据库(VIP)所收录的关于IPF中医证型类文献，搜索范围从建库到2015年，分别设定为“全文”检索“中医学、中药学、中西医结合”、“中医、中西医、中药”和“中国医学”，以“特发性肺纤维化”或“IPF”为检索词，再根据纳入和排除条件筛选文献。

1.2 纳入标准

IPF诊断标准明确;中医辨证分型清晰;临床研究或观察类文献或医案类文献;文献资料完整。

1.3 排除标准

动物实验类文献;综述类文献;经验总结未包含案例类文献;中医证型不明确类文献;重复发表性文献。

1.4 资料处理

1.4.1 规范证候名称 根据《中医诊断学》［4］对文献中辨证分型的名称进行规范，痰瘀互结、痰瘀痹阻、痰瘀阻络、肺络痹阻合并为痰瘀阻肺。此外，为不遗漏相关病性和病位的信息，对于不适合归类的证型如肺脾气虚、肺肾两虚等予以保留。

1.4.2 证候要素的提取 据《中医诊断学》［7］分析证候的方法与原则，再结合实际参考文献，将复合证候分解为证候要素并分别计数，如气阴两虚型频数为155，气虚和阴虚的频数分别为155。对于较为模糊的证型，如肺肾两虚型，包括肺肾气虚、肺肾阴虚、肺肾气阴两虚，首先根据肺肾生理特点和IPF疾病特点以及文献相关描述进行判断，如若文献描述较为模糊不明确，为避免主观性及结果偏差较大，则不予以分解分析统计。

1.5 数据整理

把相关证型录入Excel表格，建立相关统计数据库;再用SPSS17.0统计软件对录入的证型、证素分别作出频数统计以及构成比，最后建立相应的分型表格。

2 结果

2.1 一般资料

分别从CNKI、VIP、万方检索出132、162、84篇文献，筛除重复的106篇，再根据纳入和排除标准最终筛选出50篇文献纳入研究，共1763例患者。

2.2 证候分布情况

表1显示，50篇文献中共出现31种证型。

2.3 证素分布情况

表2显示，50篇文献中共提取10种证素，分别为气虚、血瘀、痰浊、阴虚、(燥)热、阳虚、气滞、水饮、风寒和虚寒。

2.4 证素组合形式

表3显示，IPF的证素组合包括单一证素、两证素、三证素、四证素和多证素形式，其构成比分别为9.28%、36.43%、24.56%、26.79%和2.94%。

表1 证型分布情况

3 讨论

本研究对CNKI、万方和VIP数据库所收取的关于IPF现代文献进行统计分析，50篇文献中IPF证型多达31种，最为广泛的3种证型为气阴两虚与痰瘀阻肺型、气虚痰瘀型和气虚血瘀型，中医证素分布相对较多的4种为气虚、血瘀、痰浊和阴虚，符合中医“本虚标实”的病机理论，其中“虚”为气虚、阴虚，“实”为血瘀、痰浊，两者相互影响、互为因果。“气、阴、瘀、痰”是IPF四大致病因素，这为临床辨证治疗IPF提供了强有力的理论依据。其实在临床中，众多专家在强调“辨证”治疗IPF的同时也十分重视“益气养阴、活血化瘀”的治则与治法［5-8］。此外，本研究还发现IPF的应证组合有一定的规律性，非单一证素高达90.72%，气阴两虚、痰瘀阻肺证型分布最为广泛，这就提示“IPF是一个非单一证候，而是多证候相互混杂的疾病”［9］，故治疗IPF时，我们要从多角度思考、多方面着手。

表2 证素分布情况

表3 证素组合形式

通过本文数据可知，IPF多为正虚邪盛，“邪之所凑，其气必虚”，正气不足，无力推动血液运行;且久病入络，肺朝百脉主治节，为血络、气络密布之处，久病气虚，血运无力，终致血停为瘀，津聚成痰，闭郁肺络，易形成气虚血瘀、络脉瘀阻之证。本病病位主要在肺肾两脏，肺属金，肾属水，金水相生，肺肾经脉相连，痰浊水湿停聚，郁而化热，热毒上熏，消耗肺肾之阴液，灼津成痰，“痰与瘀血碍气”，所以动则喘;而“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死”，肺肾阴液被消耗，而阴虚又加重内热，肺肾气阴不足、痰瘀热互结阻络，故见干咳、紫绀、气促等症状，因此IPF本质为气阴两虚，标实为痰浊血瘀，若不及时治疗预后较差，重则危及生命。

目前，大多数人把IPF归属于“肺萎”，其最早出现在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》“热在上焦者，因咳为肺萎”。“肺痿者，肺气萎而不振也……先天肺气不足，肺气耗损伤及肺阳;或虚热伤阴，阴损及阳。致肺虚有寒，气不化津，津液不得输布，津反为涎，肺失濡养，萎废不用”［10］。本病多是由于肺气虚弱、无力主气，或气不布津而致的以咳吐浊唾涎沫为主症的一类疾病，多因先天禀赋不足，加之后天失养、阳气素虚，导致肺气不足、脾失健运、肾失温煦、痰瘀内生，阻滞于肺而形成，病位主要在肺但可涉及五脏。虽然IPF病机复杂，但肺气亏虚为之本，久之母病及子，肺气不足以致肾气亏虚，“真元耗损，喘出于肾气之上奔”，肾不纳气，动则气喘加重，“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉”，肺肾亏虚，气之宣降失调、升降出入紊乱，随着疾病的发生发展，最后形成肺肾气虚之证。马桂琴［11］回顾性研究了1977～2012年间CNKI上703篇相关文献，发现肺纤维化的症状主要有气短、胸闷、咳嗽、喘息、乏力等，出现频率占样本50%的有咳嗽、咯痰、神疲乏力、少气懒言、极易感冒、经常恶风，属于“气虚”范畴。赵国静［12］通过统计学方法，研究了1990～2011CNKI、万方、VIP等相关文献，发现治疗肺纤维化的方药中补气药(占36.81%)使用频率最高。总而言之，根据本文数据及既往研究可知，IPF病机为“肺肾气虚为其本虚，痰浊血瘀为其标实”。

从本研究可以看出，运用数据挖掘对中医药证型、证候、证素以及用药进行规律性研究，一是可以为某种疾病辨证论治提供可靠的数据支持，二是可以促进中医药事业科学地发展。但本研究在对IPF的证型进行统计分析时发现尚存在一些不足之处，一是某些文献证型分析模糊，也缺乏相关“症”和“征”的分析，不能明确准确辨证分型，如肺肾两虚;二是某些文献证型分析不规范，缺乏统一的量化标准，辨证的准确度不高;三是由于纳入文献有关证型对于脏腑病位的分析较少，所以本研究缺少病位的统计分析;四是多数临床研究小样本试验主观性较强，异质性较大。对此，我们还需要大样本、多中心、方法学严谨、参照统一标准、高质量的中医证候学的研究与调查，并对一些有显著疗效的经方、验方或某种药材给予总结，可能的话再结合实验加以探索、研究，同时动物实验也要注意“病与证”的联系，为临床有效治疗IPF开辟新的思路和模式。

［1］RAGHU G，COLLARD H R，EGAN J J，et al．An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2011，183(6):788-824．

［2］THABUT G，CHRISTIE J D，RAVAUD P，et al．Survival after bilateral versus single-lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis［J］．Ann Intern Med，2009，151(11):767-774．

［3］RAGHU G，ROCHWERG B，ZHANG Y，et al．An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline:Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis．An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2015，192(2):e3-e19．

［4］朱文峰．中医诊断学［M］．北京:中国中医药出版社，2009: 181-185．

［5］刘赟，樊茂蓉，张燕萍．张燕萍治疗特发性肺纤维化经验［J］．北京中医药，2014(4):267-268．

［6］李艳艳．洪素兰教授治疗特发性肺纤维化经验介绍［J］．中医临床研究，2013(20):68-69．

［7］佀庆帅．益气通络法治疗气虚血瘀型特发性肺纤维化的临床疗效观察［D］．北京:北京中医药大学，2014:36-68．

［8］张天嵩，马君，韩镭．赵子贤辨治弥漫性肺间质纤维化经验［J］．浙江中医杂志，1998(3):102-103．

［9］张学燕．从肾论治金水相生治疗特发性肺纤维化经验浅谈［J］．河北中医，2014(5):689-690．

［10］喻嘉言．医门法律·肺痿肺痈门［M］．上海:上海人民出版社，2005:674．

［11］马桂琴．“取象”思维在CTD肺间质纤维化思辨过程的应用探讨［C］．黄山:中华中医药学会第十六届全国风湿病学术大会论文集，2012:267-270．

［12］赵国静．现代中医药治疗特发性肺纤维化的文献研究［D］．济南:山东中医药大学，2012:6-20．

R563．1+3

A

1006-3250(2017)01-0087-03

2016-07-12

国家自然科学基金面上项目(81173390)-补肾、益气及补肾益气法双向调节气道变应性炎症的研究;上海市高原高峰建设项目;上海市恽氏中西医汇通项目

徐 飞(1989-)，女，山东高密人，医学硕士，从事中西医结合呼吸病的临床与研究。

△通讯作者:董竞成，Tel:86-21-52888301，E-mail:jcdong2004 @126．com。