肾主闭藏、肝主疏泄关系探析

刘启华，张钰琴，彭玲玲，凌江红

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

肾主闭藏、肝主疏泄关系探析

刘启华，张钰琴，彭玲玲，凌江红△

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

通过分析肾主闭藏、肝主疏泄的相反相成作用，提出肝的疏泄作用具有疏通阻滞、祛除外邪的作用，其过程伴随着肾精的消耗，常表现为相火亢进。持久的肝气疏泄太过导致肾精亏虚，以致肝之疏泄乏源，可能出现肝气郁结。并结合疾病时高激素水平、应激反应及常见病对肾主闭藏、肝主疏泄进行阐释，进一步深化对肾主闭藏、肝主疏泄的认识。

肾主闭藏;肝主疏泄;中医藏象学

朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》云:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。［1］”朱丹溪将封藏与疏泄对举，其更深刻的涵义在于阐明肾之封藏与肝之疏泄之间对立互制、互根互用，共同构成了一个矛盾统一体，这个矛盾统一体依靠自身的对立互制关系，不仅维持着肾肝各自功能的正常发挥，还调节和控制着全身各脏腑与藏泄有关的功能［2］。《医宗金鉴》曰:“……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。盖肾为坚藏，多虚少实，因肝木之子，偏喜疏泄母气”［3］，明确提出肾藏精气，肝具有疏泄精气的作用。但后人论肝之疏泄作用时，已没人提及其疏泄精气作用，而只言其调畅情志、疏通气血、促进运化等作用。肝疏泄精气究竟有何临床意义，笔者认为这是一个值得深入探讨的重要问题。

周学海在《读医随笔》中指出:“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气以鼓舞之，始能调畅气机而不病，凡病之气结、血癖、痰饮、积聚……皆肝气之不能调畅所致也。［4］”这个论述表明，肝气的疏泄作用在机体生理病理过程中，均发挥了重要的作用。生理状态下，肝气疏泄促进气机调畅;病理状态下，气滞或血瘀、痰饮、积聚等导致阻滞不通，是因为肝的疏泄作用不及、不足以疏通阻滞。也就是说，气滞或血瘀、痰饮、积聚在肝气疏泄作用强健的时候，是不会产生的，因此肝之疏泄作用具有疏通、清除痰瘀阻滞的作用。马月香把肝的疏泄作用归纳为疏泄不及和疏泄太过两种状态，疏泄不及即肝气郁结，疏泄太过即肝气上逆［5］。肝之疏泄作用强则不致产生阻滞，疏泄作用不及则有阻滞产生。高峻认为，气机郁滞导致相火亢进，因为气的运行有赖于相火的推动，相火亢则气行速，相火衰则气行缓。由于人体有自我调节、反馈机制，气滞、痰凝、血瘀、湿阻等原因引起气机郁阻，气行不畅必然会反馈性地引起相火亢进，即肝的疏泄功能亢进，以增加行气的动力，这正是郁而化火的原因［6］。这些论述表明，肾精是肝发挥疏泄作用的动力，肝之疏泄过程中需要消耗肾精，肾精化为相火，疏泄不及则对应相火衰弱，疏泄亢进则对应相火亢进。肝之疏泄可以发挥疏通阻滞、祛除外邪，从而维持气机调畅，保证邪去正安。

1 从高水平激素造成的不良反应认识肝主疏泄与肾主闭藏的关系

临床上可见原发或继发性肾上腺皮质功能亢进症的患者，由于长期的高水平糖皮质激素(GC)，出现全身多处疼痛、身高下降甚至病理性骨折等骨质疏松表现，甲亢患者末期也可出现广泛性骨质疏松。此两种情况下，患者均有面红、畏热、多汗、易激动、易怒、失眠等相火亢进或肝气过旺表现。因此，持续高水平的GC或甲状腺激素伴随着肝之疏泄作用增强，表现为相火亢进、肾精消耗，以致肾精亏虚，肾不能主骨，骨失所养，因而容易出现骨的退行性病变。同时该类患者容易感染，这也与卫气根于肾、肾精亏耗、卫外不固、易受外邪侵袭的理论具有一致性［7］。因为高水平的甲状腺激素、GC促进肝之疏泄作用，并在此过程中调用肾精，结果导致肾精亏虚。在此类疾病病程末期患者可表现为淡漠、乏力、虚弱、失眠相当于郁症的证候，提示患者出现肝气郁结证，即病程末期肾精亏虚、肝之疏泄乏源，从而出现肝气郁结证。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肾为肝之母，肾精亏虚，肝血亦不足，必然影响肝的疏泄功能。因此肾精是肝发挥疏泄作用的物质基础和保证，故有肾虚是肝气郁结根源的论断［8］。

因此，提出肾藏精、主司人的生长发育、生殖，促进气化、驱邪抗病作用等，需要在肝的疏泄作用下才能发挥作用，即肝的疏泄作用调用肾精，肾精才能发挥其功能。若疏泄太过则消耗肾精、肝血。如痰浊、瘀血、外邪等因素，使气机阻滞不通，则肝疏泄作用增强以发挥疏通阻滞的作用，其间必然调用肾精，久之耗伤肾精，而形成肝气疏泄太过、肝气上逆的局面，久之肾水亏虚、水不涵木，形成肝阳上亢证，病情继续发展，肾元亏虚、疏泄乏源导致肝气郁结证，或者郁久化火，或者因肾水不能上济心阴而心火独亢。

2 从应激反应理解肝疏泄适度则阴阳调顺

《素问·生气通天论》曰:“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”这个论述说明，肾所藏精气具有抵御外邪、预防疾病发生、应变与应激能力［7］。应变是人体为保持稳态而随内外环境变化进行调整、适应的过程，包含机体为维持适度稳态而作出的一切努力，应激也包含在应变内。机体的应变能力，从中医理论来说就是正气的功能，与肾精盛衰、肝之疏泄有着密切关系，即机体的应变、应激功能是以肾精为物质基础，以肝之疏泄为主导作用完成的［5］。应激状态下，机体受到各种强烈的或有害的刺激后，出现以交感神经－肾上腺髓质和下丘脑－垂体－肾上腺皮质反应为主的非特异性防御反应。急性期反应主要以肾上腺素分泌增多为主，如心跳加快、动作敏捷、力量增强、血压血糖升高。慢性期反应主要以GC水平升高为主，GC能动员机体的能量、维持内环境的稳定，但长期的慢性应激引起的持续高GC水平，通过神经－内分泌－免疫网络途径，出现高糖、高脂等代谢紊乱情况，并最终导致机体衰竭。此过程中出现的衰竭相当于肾精亏虚，也主要是因为肝之疏泄作用太过［7］，肾精被肝之疏泄作用调用过度所致。出现高糖、高脂、高血压等病症，主要因为肝疏泄太过、肝气上逆、肾失收藏、精气外泄所致。因此我们治疗糖尿病、高脂血症、高血压等疾病时，可考虑应用补肾精、敛肝气法［9］。

肾的闭藏与肝的疏泄是相反相成的关系，肝的疏泄可防止精气的壅滞，肾的闭藏可防止精气的过度亡失。肝的疏泄功能失常，如肝气的作用不及导致肝气郁结证，疏泄作用太强则导致肝气上逆证。元气纵存，若无肝之升发、沉寂于肾，亦难保生命之树常青;元气激发生命的链条传动不息，尚须借助肝气升发的媒介和运载［10］。同样肝之疏泄太过，即使肾精充盛，最终也会因为消耗太过导致肾精亏虚，百病由生。

3 分析临床常见病印证肝疏泄太过耗肾精

临床上，多种疾病存在肝失疏泄进而出现肾精亏虚的情况。如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，其主要临床特征为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸浅表，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，从而导致白天嗜睡，心、脑、肺血管并发症甚至多脏器损害。多种疾病过程中合并存在OSAHS，如失眠、男性性功能障碍、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性心衰、心律失常、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖、帕金森病、癫痫、脑卒中、认知功能障碍、甲状腺功能减退等［11］。OSAHS患者常并发焦虑或抑郁。研究表明，国外OSAHS患者抑郁发生率为7%～63%，国内为41.7% ～48%［12］。患者睡眠过程中反复出现咽部塌陷阻塞气道，气机不利，激起肝之疏泄功能，肝之疏泄太过，肝气上逆，久之形成肝阳上亢、上盛下虚的证候，故临床常见该类患者头汗多、易怒、失眠、多梦，同时夜尿频多、遗尿、阳瘘或性欲淡漠、腰膝酸软［9］。由于肝疏泄太过，下元亏虚，疏泄乏源，最终形成肝气郁结证，故OSAHS患者多发抑郁，包括悲观、呆板和负罪感［10］。长此以往，郁久化火，扰乱心神，或肾水虚不能上济心火，心火独亢，心神不安，故OSAHS患者肝气郁结与肝郁化火证或心火上炎证可能同时存在，从而表现为抑郁症合并焦虑症。

4 结语

通过分析肾主闭藏与肝主疏泄作用，我们可以得出几点认识，即闭藏与疏泄要维持平衡，机能才能正常运行。痰、瘀、外邪等导致脏腑经络阻滞不通、气机不畅，肝之疏泄作用因此增强以发挥疏通阻滞之能。此过程中伴随着肾精消耗、相火亢进，久之会肾精亏虚，肝之疏泄因此乏源出现肝气郁结。有了这几点认识，我们就深刻理解了肾主闭藏、肝主疏泄的生理病理机制。

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R222．15

A

1006-3250(2017)01-0024-02

2016-06-24

刘启华(1979-)，男，湖北汉川人，医学硕士，从事中西医结合脑病的临床与研究。

△通讯作者:凌江红(1969-)，女，广西合山人，医学博士，博士研究生导师，E-mail:459183870@qq．com。