从机理出发探析针刺镇痛与安慰效应之关系

贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002

从机理出发探析针刺镇痛与安慰效应之关系

陈苗

贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002

大量的国内外研究表明针刺疗法是治疗疼痛性疾病的有效疗法，然而，近年来国际上认为针刺镇痛作用等同于安慰剂效应的报道却数见不鲜。基于此种背景，文章试从针刺镇痛原理和安慰剂效应的机制而对二者的内在关系进行探讨，以期为今后的针灸临床研究提供依据和思路。

针刺镇痛原理；安慰剂；安慰针；针刺安慰效应

针刺疗法作为中医临床干预疼痛的重要手段之一，目前已为国内外众多患者所接受，然而，近年来在国际上所公开发表的一些设计使用针刺和安慰针刺相对照的临床研究认为，针刺治疗虽然具有镇痛的作用，可以减轻患者的痛苦，但针刺治疗与针刺安慰对照的疗效从统计学角度而言并没有差异，且提出此种论断的学者也不在少数[1]。导致出现这种情况的原因，可能与二者各自发挥镇痛作用的机理有着密不可分的关系。

1 针刺镇痛效应的机制

1.1 生理机制 针刺镇痛从机制上而言主要可以分为神经机制和非神经机制两大方面，其中神经机制又可细分为3个方面，即神经解剖学、神经生理学和神经化学，非神经机制则包含了结缔组织、局部的生化改变及特殊脂肪带，通过目前已有研究发现，针刺疗法可以通过神经系统、神经肽-细胞因子网络、结缔组织、局部生化改变、特殊脂肪带等产生镇痛效果[2]。张吉等[3]认为，针刺镇痛与整个的神经系统都具有相关性，在针刺镇痛的过程中，其脊髓对各种信息进行最初的分析；信息的整理则由脑干负责；丘脑和边缘系统及边缘系统所包含的各种核团则在加强针刺镇痛和控制镇痛之间起着协调作用；大脑皮层在针刺镇痛方面具有既兴奋又抑制的双向作用，从而起到保持动态平衡的作用。王振宇等[4]研究认为调节免疫和针刺镇痛的物质基础乃是神经肽和细胞因子，并且二者之间存在着网络联系。陈锦明等[5]研究支持认为在针刺镇痛的过程中结缔组织起到了相当重要的作用，指出针刺得气时的联轴效应(NTC)可以通过牵拉胶原纤维而诱发细胞浆构架的重新整合，并且进一步的经过间隙结缔组织的胶原蛋白将生物电流传至远程启动机械能量，通过这种方式使得相关信息快速传达到远程,诱发细胞的一系列活动，通过此种方式而达到镇痛的目的。Goldman等[6]研究发现，在针刺治疗的过程当中，机体会通过释放腺苷来局部作用于附近肌肉组织的腺苷A1受体，起到缓解疼痛痛的治疗作用。张楠等[7]发现针刺的镇痛机制可能还与脂肪条带结构具有一定的联系，其研究发现将胃经沿线脂肪条带结构提取物及血清注射于大鼠同侧足三里穴之后会出现类似针刺镇痛效应的表现，表明了脂肪条带结构具有特异性针刺镇痛因子的作用。此外，季庆洁等[8]研究发现针刺镇痛在作用过程中涉及到的递质也是多种多样极其复杂的，其中目前已被广泛认可的具有镇痛作用的神经递质主要有脑内众多的吗啡类物质、5-羟色胺、乙酰胆碱、降钙素基因相关肽以及一些部分的脑肠肽等，除去这些神经递质以外，还有一些氨基酸、蛋白质和游离钙也参与到了针刺镇痛的过程之中。总结而言,针刺镇痛乃是涉及到神经、免疫、内分泌等诸多因素且彼此之间还存在相互作用与整合的极其复杂的一个生理过程。其机制虽然研究较多，但仍存在许多疑难之处，但随着细胞水平及基因水平研究的深入，相关问题将有可能得以解决。

1.2 心理效应 整体观念是中医干预的核心理念之一，中医在辨明病机、处方用针的同时，也很重视调畅情志，使干预与精神因素相互协同。《素问·宝命全形论》就曾经提出：“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已备，后乃存针”，表明“治神”在针刺治疗过程中有及其重要的作用。众多有关于针刺治神的理论阐述均认为治神守气对于针刺疗效具有极其重要的作用。有学者基于针刺治神理论讨论了精神、心理因素对针刺治疗效果的影响[9]，认为在针刺治疗的过程中，将心理调节方法加以合理的利用有助于提高临床疗效。当代众多的针灸名家也相当重视治神。例如，针灸大家承淡安在针刺时非常重视自身的养气治神，认真对待在针刺前和行针之时医者和患者之间的精神交流，临床治疗效果甚好[10]。石学敏教授[11-12]指出：“针以守神为首务，效以神应为保证，针刺施术务求神应”，认为在针刺治病过程中注重患者的精神，对于提高针刺的临床疗效具有重要的作用。其他针灸名家，诸如郑毓琳父子[13]、邱茂良、赵缉庵等也都对针刺过程中的治神极为推崇。由此可知，不论是理论阐述还是临床实践，治神(即心理因素)始终是针刺疗效中的一个重要内容。

2 安慰剂作用机制

相关定义认为：“安慰剂”是指药剂本身没有任何实质的生理或药理作用,但却可以对疾病产生一定影响的物质或治疗措施。而“安慰剂效应”则是指由在临床治疗中提供的安慰剂所造成的对症状缓解的心理期望，导致患者的临床效果减轻或改善的效应，是附加在药物或治疗手段上的心理作用，但安慰剂本身并非是一种治疗手段[14]。目前研究主要认为安慰剂起作用的机制可以分为心理安慰和生理安慰两大部分。

2.1 心理安慰 在心理安慰方面主要包括了条件化机制和期望机制。在临床研究的过程中，条件化刺激(患者就诊时的环境或者给予患者治疗、服药时周围的环境即为条件化刺激)能够促使患者产生即将要进行治疗的心理暗示，进而起到相应某种程度上的治疗作用。期望机制(包括言语暗示、动作暗示等对患者一系列的心理暗示方法)是安慰剂效应当中的另一个机制，在安慰剂效应的产生过程中，期望机制也起到了不可或缺的作用[15]。有学者[16]认为，患者的认可度、期待、注意力、偏好及医患交流都是构成安慰剂产生治疗效应的重要因素。早在20世纪90年代，学者Wiekramasekera[17]就曾公开指出，当患者服用一种具有镇痛作用的药物(非条件刺激)时，环境背景如医院、白大褂或者药片(条件刺激)都有可能与镇痛效果联系在一起，甚至这些条件刺激在即使没有镇痛剂的情况下都有可能会起到一定的缓解疼痛的作用。

2.2 生理安慰 在生理安慰方面，安慰剂镇痛的主要机制为激活体内的内源性阿片系统，使内分泌系统和免疫系统参与到生理方面的安慰作用之中[18]。大量的研究表明期待是可以激活阿片能神经系统的，Levine发现，在疼痛背景下，如果给受试者服用纳洛酮(一种可与内源性阿片类物质竞争结合阿片受体的阿片受体拮抗剂)就无法通过期待机制引起安慰剂效应，这就足以有力的说明安慰剂效应可能依赖于内源性阿片系统[19]。此外，在以帕金森症为背景的关于期待引起的安慰剂效应的神经机制的研究中就发现，在安慰剂效应产生的时候，受损系统(如黑质纹状体的多巴胺通路)会被激活，投射到伏隔核的多巴胺能神经元可能在其中扮演了重要角色[20]。由此可推断，安慰剂效应的作用机制还有可能是一种全身神经系统相互作用的过程[21]。

3 小结

由以上二者的各自机制进行分析知,针刺镇痛和安慰剂镇痛的产生机制相似且存在着某些重叠的部分，比如，二者都可以由阿片肽所介导,亦都极易受心理因素的影响。但是从镇痛机制上而言，针刺镇痛所涉及到的相关系统、具体递质等远比安慰剂镇痛效机制要宽泛而复杂，且针刺镇痛作用中何种因素占据主导地位，此因素是否为安慰剂镇痛所共有，在各自作用机制中又有何种程度的影响力都有待进一步研究。如果仅从作用机制的相似就得出“针刺镇痛等同于安慰剂效应”的结论上是缺乏依据的。当疼痛发生的时候，针刺和安慰剂效应都会产生镇痛的作用，在现有的条件之下要将两者单独进行研究是相当有难度的[22]。因此,今后的研究仍需进一步从机制上探寻两者的不同，在临床设计上也要注重使针灸疗效最大化且更加严格的排除安慰剂偏倚问题，更加科学地设计安慰针刺对照研究。

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陈苗 (1990-),女，汉族，硕士研究生在读， 研究方向为针灸方法与适宜疾病相关性研究。E-mail：1042443770@qq.com

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2017-11-09 编辑：程鹏飞)