干眼病的微观辨证与用药

云南中医学院临床医学院，云南 昆明 650051

干眼病的微观辨证与用药

卜文超林丽

云南中医学院临床医学院，云南 昆明 650051

干眼是最常见的眼科疾病之一，因用眼过度所致之干眼病更为多见。笔者从微观辨证的角度对其进行探讨，认为其基本病机是气血津精俱虚，五脏同病；基本证型可概括为“肝肺阴虚，元气不足”。结合多年临床经验，笔者建议在用药上，可将人参、黄芪、枸杞子、生地黄或熟地黄作为基本方用于干眼病的治疗中，以提高临床疗效。

干眼；干眼病；白涩症；视疲劳；微观辨证

干眼是仅次于屈光不正的最常见的眼科疾病，已成为影响我国人口生活质量和工作效率的常见健康问题。干眼是干眼症、干眼病及干眼综合征等疾病的总称。笔者所论为过度使用视频终端所致之干眼病，为中度损害者，属混合型干眼，即蒸发过强型与泪液动力学异常型干眼均存在。此类患者在临床中较多见，故探讨其微观辨证与用药规律，有利于提高临床治疗效果。

1 干眼病微观辨证的基础

1.1 现代医学的认识 干眼(Dry Eye)，“是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和(或)眼表组织损害为特征的多种疾病的总称。”[1]其中，干眼病“指患者有自觉症状、泪膜异常及其广泛眼表上皮损害体征者”[2]1236。目前认为其发病的核心机制为泪液渗透压增高和泪膜稳定性下降。根据病因可分为水液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型干眼，以及两种及两种以上原因所致之混合型干眼[2]1237。

引起干眼的危险因素繁多，如使用视频终端、空气污染，以及高海拔、糖尿病、老年、女性、全身性疾病等[2]1236。过度使用视频终端者，因长时间近距离用眼，可有视疲劳，并因眨眼频率明显降低(减少至5～10次)，影响了眼表面泪液的分泌和分布。“同时，眨眼次数减少使角膜暴露于空气中的时间延长，造成水分蒸发过快，长时间便会导致泪液分泌量的下降，泪膜破裂时间缩短，泪膜稳定性下降。多数人注视屏幕时视线向上倾斜30°，睑裂开大，使角膜暴露面积超过60%，加速泪液的蒸发，因而引起泪液分泌量及流体动力学异常，导致泪膜不稳定，从而促进干眼症的发生。”[3]

干眼病的常见症状有干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳等；常见的体征有球结膜的异常、泪河变窄或中断，角膜上皮脱落及其荧光素染色等。

1.2 中医认识 干眼在中医眼科属于“白涩症”范畴，又称“神水将枯症”。白涩症之名首见于《审视瑶函·白痛》，是指白睛不赤不肿，而以自觉干涩不适，甚则视物昏朦为主症的眼病。

目前，对干眼病的中医辨证论治已有国家级规范。2015年的《中医临床诊疗指南释义·眼科疾病分册》将其分为邪热留恋、脾胃湿热、肺阴不足、肝肾阴虚4个证型；分别以桑白皮汤、三仁汤、养阴清肺汤、杞菊地黄丸加减治疗。其中有因过度用眼或长时间盯注视屏所致的肺阴不足证、肝肾阴虚证，有“久视则主症加重”以视疲劳为主要表现的肝肾阴虚证。从脏腑、气血津液辨证来看，其基本病机为津液不能养目而病，病位主要涉及肺、肝、脾、肾[4]。

2 干眼病的微观辨证

微观辨证是一个中西医结合的新概念，为“病证结合”的辨证方法。1986年由沈自尹首先提出：“所谓微观辨证，即是在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础，简言之，是试用微观指标认识与辨别证。”[5]

微观指标即现代医学的各种检查指标。微观辨证提出后，相对而言，传统的中医辨证方法又可称为“宏观辨证”。需要强调的是，微观辨证是以宏观辨证为前提的，并不取代宏观辨证。中医眼科在辨证论治时，会应用独特的五轮辨证。因此，五轮辨证也是微观辨证的基础之一。

干眼病是眼表面的疾病之一，有关的角膜、结膜及其泪膜等，中医又称黑睛、白睛与神水。黑睛属风轮，内应于肝；白睛属气轮，内应于肺。泪膜为神水，目之津液，肝主泪液。同时，由于三者都暴露于外，均属于中医之“表”，都可同属“肺主一身之表”，故三者在生理上应有肝肺同属的特点，病理上也肝肺同病，但所属的主次不同。

2.1 干眼病“干涩感与视疲劳”并存的基本病机是气血津精俱虚 临床上，干眼病与视疲劳常并存，而有“干涩感与视疲劳”的主症。视疲劳是各种病因使得人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷，导致用眼后出现视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状等以至于不能正常进行视作业的一组症候群。中医称视疲劳为“肝劳”，又称“目倦”，是指过用目力或目力不足而出现视物不能持久，久则视物昏花、头痛、眼胀为主要表现的眼病。一般认为，目倦的基本病机为气血肝肾俱虚，临床分为气血亏虚、肝肾不足和阴虚火旺证，分别以八珍汤、杞菊地黄丸合柴葛解肌汤、知柏地黄丸加减治疗[6]。

从宏观辨证看，过度使用视频终端所致之干眼，与视疲劳同时出现时，其病因病机是：过用目力，耗损津液，泪液不足，目失所养而干涩；久视耗气伤血，肝肾精血不足，目失濡养，则目倦。其基本病机为气血津精俱虚，肺肝肾同病。这也符合中医“肝开窍于目”、“肝受血而能视”，以及“精血同源”等基本理论。

2.2 干眼病基本体征的微观辨证 现代医学提供的微观指标是疾病现象的内在依据，反映的也是疾病的本质和规律。单一指标只是疾病的本质要素之一，由多个不同性质的指标组成的体系，才能反映疾病的本质。中医也是反映疾病本质和规律的知识体系，能认识和把握各个指标组成的、疾病各本质要素的关系。在眼科疾病的诊疗过程中，应中西医结合以提高疗效。

2.2.1 裂隙灯显微镜检查 角膜有改变时，为肝病，兼及肺；角化、水泡、变性，均属湿，为“湿性污秽”之理，且与脾之运化水湿有关；溃疡为有热邪，因“热甚则肉腐”；血管翳属血热壅滞，与心主血脉有关。结膜有改变时，为肺病，兼及肝；充血为血热瘀滞，乳头增生为痰凝或痰瘀互结等，可见于肝肺同病，与脾、心有关；有湿、热之邪，痰、瘀之病理产物，为标实。

2.2.2 泪河高度不足 这是初步判断泪液分泌量的指标。从中医看，当其不足时，提示病机为津液不足，肝血亏虚。因肝血可生泪液即神水，如《证治准绳·杂病·七窍门》谓：“神水者，……在目之内……血养水”。肝血虚也可致神水不足。

2.2.3 泪膜破裂时间(BUT)不足 这是反映泪膜稳定性的检查，其≤5s时，是加强诊断的一个异常指标，提示稳定性下降。而BUT不足的病机也为津液不足，肝血亏虚。

2.2.4 眼表活体染色 荧光素染色阳性时，提示角膜上皮细胞有脱落。虎红染色阳性时，提示有死亡或退化的角结膜上皮细胞。从中医来看，这些细胞为生而具备的有形之体，是肾精所化；分布眼表面，内属肾、肺与肝；此外，角膜缘的干细胞是角膜上皮细胞再生的来源，属气的推动作用。这些细胞的脱落、退化等为不足，属虚，为肾精、肺阴和肝阴亏虚；同时，也因气的固摄、推动之力不足所致。其病机可概括为气血津精俱虚，肾肺肝同病。

泪膜的成分由睑板腺分泌的脂质、泪腺及副泪腺分泌的水样液，以及眼表上皮细胞分泌的黏蛋白所构成。从中医来看，泪膜的成分、生成、分布和排泄等复杂的生理和病理，也是一个整体，不仅仅与津液有关，还需要脏腑、气血精和经络等的整体联系，方可阴阳平衡。

综上所述，干眼病的基本病机是气血津精俱虚，五脏同病。宏观辨证与微观辨证基本符合。由于角膜上皮损伤是引起干涩感的主要因素，结合“肝开窍于目”与元气推动作用的理论和临床实践，其基本证型可概括为“肝肺阴虚，元气不足”。干眼病以虚证为本，眼睛局部可有湿热痰瘀之邪，但非主症。临床中，可参考“三因制宜”而定。

3 干眼病的用药

根据上述辨证，依据“治病求本”原则，干眼病当以养阴生津、补气退翳为治则。具体而言，养肝血、滋肾精、补元气应贯穿整个治疗过程，以利于“干涩感与视疲劳”并存的基本病情的改善，从而减少、防止复发。

目前，干眼的中医诊疗水平已有较大提高，常用的方剂疗效确切。笔者根据上述认识和临床心得，总结如下用药经验，以供临床参考。

3.1 人参与黄芪同用以提高疗效 人参与黄芪是补气之对药，在干眼病治疗中也为佳配。人参，归脾肺心肾经，其大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津养血、安神益智之功，尽得其用，可使视疲劳及其诸症迅速缓解；配合麦冬、五味子，成生脉散而补肺生津，可谓肺肾双补，其大补元气而能化生津血，有利于改善和稳定眼表损害症状。此作用为党参、太子参等不可企之。

黄芪，归肺脾经，能补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌。用治干眼病亦收效明显。其固表生肌之用，可修复和稳定眼表损害；配合当归，以当归补血汤之功而固护肝血之本。现代药理表明[7]，黄芪多糖能促进RNA和蛋白质合成，使细胞生长旺盛，寿命延长，并能抗疲劳、抗炎、增强免疫等,有利于干眼病的治疗。

3.2 枸杞子与地黄共治以稳定疗效 枸杞子，归肝肾经，能滋补肝肾、益精明目，治疗干眼病功专效卓。由于其性甘平，可为君药之一，久用之而不忧有弊。枸杞子配生地黄可达养阴生津之用，再辅百合可助百合地黄汤补肺之阴；与熟地黄配合，可增强其滋补肝肾之力。

总之，以宏观、微观辨证为基础，切合病机，上述四药能使气血津精得补，五脏同治，可作为基本方而用于干眼病的各种方剂中，以提高疗效。参考文献

[1]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:92.

[2]李凤鸣,谢立信.中华眼科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2014:1236-1237.

[3]耿辉,苏文君,张强,等.视频显示终端综合征的危害及防治进展[J]. 世界复合医学，2015,1(3)：203-206.

[4]金明.中医临床诊疗指南释义·眼科疾病分册[M].北京:中国中医药出版社,2015:34-42.

[5]沈自尹.微观辨证和辨证微观化[J].中医杂志,1986，2(135):55-57.

[6]彭清华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2016:212.

[7] 钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2016:373.

卜文超(1961-)，男，副教授，硕士生导师，研究方向为中医眼科学及中西医结合方法学研究。E-mail:1393260396@qq.com

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2017-11-24 编辑：邓佳丽)