局部麻醉

穆金燕（大连大学附属中山医院手术室，辽宁 大连116001）

局部麻醉

穆金燕
（大连大学附属中山医院手术室，辽宁 大连116001）

文章对局部麻醉的实施，以及局部麻醉药的毒性反应和预防进行介绍。

局部麻醉；局部麻醉药；毒性反应；预防

局部麻醉(local anaesthesia)是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持患者清醒，对生理功能干扰小，并发症少。适用于较表浅局限的中小型手术。但用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完善，肌肉松弛欠佳，用于不易合作的患者，尤其是小儿时必须加用基础麻醉或辅助麻醉，故其应用范围受到一定的限制。常用的局麻药有酯类(如普鲁卡因、丁卡因)及酰胺类(如利多卡因)等。

1 局部麻醉药

局部麻醉药按照其化学结构可分为酯类和酰胺类。不同局麻药的效能、毒性、作用时间、稳定性、水溶性和黏膜渗透能力相差很大，这些差异就决定了各种局麻药的适应证。局麻药有多种用药方法：表面使用、局部浸润、局部静脉麻醉、神经丛阻滞、硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞。局麻药也可用于缓解术后疼痛，以减少对镇痛药的需求。包括酯类的代表药品普鲁卡因(注射剂)和酰胺类的利多卡因(注射剂)、布比卡因(注射剂)。普鲁卡因用于局部浸润、神经丛阻滞、硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞，但由于其麻醉效能弱、作用时间短，现在仅用于局部浸润；利多卡因主要用于浸润麻醉、神经丛阻滞及硬膜外腔阻滞；布比卡因用于神经丛阻滞、蛛网膜下腔和硬膜外腔阻滞，以及术后硬膜外镇痛和分娩镇痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滞。为了评估局麻药的安全剂量，应考虑药物的吸收和排泄及其效能。此外，还应考虑其他因素，如患者的年龄、体重、体格、临床状况、用药部位的血供及给药持续时间。给药时应极为谨慎，防止将药物注入血管而发生意外。口腔周围的局部麻醉有可能影响吞咽功能，从而增加误吸的危险。

局麻药的毒性作用通常是由其过高的血药浓度所致，局麻药的毒性作用首先表现为耳鸣、口周感觉异常和眩晕，继而表现为镇静和颤搐；严重时可发生惊厥。在静脉注射给药时，惊厥和循环衰竭的发生常非常迅速。超敏反应多见于酯类局麻药，如普鲁卡因；而酰胺类局麻药则少见，如利多卡因、布比卡因。

2 局部麻醉的方法

局部麻醉常用方法包括：①表面麻醉，主要麻醉于黏膜的浅表神经末梢，常用药物有1%～2%丁卡因和2%～4%利多卡因；②局部浸润麻醉，由浅而深按层次注入药物，以阻止神经末梢的传导，应用广，常用药有0.5%～1%普鲁卡因和0.25%～0.5%利多卡因；③区域阻滞麻醉，将局麻药物注入在手术病灶周围及深层，以阻滞该区域神经末梢传导；④神经干阻滞麻醉，将局麻药物注入神经干周围，以阻断神经的传导。

3 局部浸润麻醉并发症及处理

3.1 毒性反应 局麻药物吸收入血后，单位时间内局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应。

3.1.1 常见原因 ①一次用量超过患者耐量；②局麻药误入血管；③作用部位血管丰富未酌情减量或局麻药中未加入肾上腺素；④患者体质虚弱对局麻药物耐受力降低，或有严重肝功能受损，局麻药代谢障碍，血药浓度升高。临床上有患者用少量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。

3.1.2 临床表现 轻度反应时有眩晕、多语、烦躁不安、定向障碍或嗜睡等。此时如药物停止吸收可逐渐缓解。若体内局麻药浓度继续升高，可出现意识丧失、肌肉震颤抽搐、心率增快、血压升高等，继而出现全身抑制、心动过缓、心率失常、血压下降、呼吸潜慢，严重者呼吸心跳停止。

3.1.3 急救处理 ①立即停止用药，吸氧对症处理；②躁动不安，可用安定0.1 mg/kg肌内或静脉注射，抽搐和惊厥者静脉注射硫喷妥钠1～2 mg/kg，若抽搐不止，可在控制呼吸(即气管插管)条件下用短效肌松药琥珀胆碱1 mg/kg静脉注射；③低血压者适当给予麻黄碱或间羟胺使升压药维持循环功能。

3.2 过敏反应 少见，以酯类发生较多，酰胺类少见。

3.2.1 临床表现 皮肤瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘、呼吸困难或休克等。

3.2.2 急救处理 预防：麻醉前询问患者过敏史并进行药物过敏试验。一旦发生：立即对过敏症状处理。急救用肾上腺素0.2～0.3 mg静脉注射，并给予氧气，抗组织胺药苯海拉明20～40 mg肌内注射，地塞米松10 mg静脉注射，血压降低时用麻黄碱或异丙肾上腺素解除支气管痉挛。注意事项：局麻药内加入肾上腺素注射可引起心血管等反应(肾上腺素反应经休息或予以安定即可缓解)，应与局麻药的过敏反应区别；②在锁骨上和肋间进行神经阻滞者观察有无气胸。

4 局部麻醉药毒性反应的预防

局麻药毒性反应的预防措施主要是降低局麻药的血药浓度和提高机体对局麻药的耐受性，具体方法如下。①严格限量，杜绝逾量。对复合应用麻醉药的患者，应分别计算各局麻药的剂量，不能以其中一种局麻药的用量来计算或简单的相加。②行局部麻醉时，每次注药前应习惯性回抽注射器以避免药物误入血管。③无禁忌证时，在局麻药中加入适量的肾上腺素以减缓局麻药的吸收，尤其是在血管丰富部位。④对于体质较差、有严重并存症的患者，应减少局麻药的用量。⑤用苯二氮类药或巴比妥类药物作为麻醉前用药，可预防或减少局麻药毒性反应的发生。⑥积极纠正患者术前异常病理生理状态，可以提高机体对局麻药的耐受性。⑦如需使用混合麻醉药，最好是长效药和短效药合用，这样可减少局麻药的毒性反应。应该强调的是，即使采取了上述措施，也未必能保证不发生局麻药的毒性反应。因此，必须提高对局麻药毒性反应的警惕性，早期发现和及时、正确、有效的处理毒性反应，才能避免严重毒性反应的发生。

R614

A

1672-7185（2017）01-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.005

2016-12-12）