麻醉前准备和麻醉前用药

吕美红 何蛟（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连116011）

麻醉前准备和麻醉前用药

吕美红 何蛟
（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连116011）

文章对麻醉前准备和麻醉前用药进行介绍。

麻醉前；准备；用药

麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生，而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障患者麻醉和手术中的安全，以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统功能都有非常明显的影响，如呼吸、心血管系统等。麻醉药的治疗指数(半数致死量/半数有效量)仅3～4。相比之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方面是患者的病情和手术的复杂性，以及患者对麻醉和手术的承受能力。因此，麻醉的危险性，手术的复杂性和患者的承受能力是麻醉前病情评估的要点。一个普通的外科手术患者可能会并存有严重的内科疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天，许多过去认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证，如急性心肌梗死的患者做急诊(绿色通道)冠状动脉搭桥手术、晚期严重的慢性阻塞性肺病患者做肺减容手术、终末晚期器官功能衰竭的患者行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而，面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑，麻醉学的发展又极大地推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。

1 麻醉前准备

1.1 了解患者病史 麻醉前评估首要从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的、部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度，手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等)。内科情况要了解患者的个人史、既往史、以往手术史、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功能状态，商讨进一步手术准备措施。

1.2 术前检查 择期手术患者通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目，目前并无统一定论和指南。通常，入院患者在手术前会完成血、尿、便三大常规化验，出凝血时间，血生化(肝、肾功能)，心电图以及肝炎方面的检查(主要是乙型病毒性肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者，则应根据病情做进一步检查：胸部X线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析，以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对患者的病情有全面或充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。手术患者术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)，必需的检查项目：①血常规应包括血小板计数，有条件加作红细胞压积(HCT)；②尿常规应包括镜检及尿比重；③便常规；④肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定；⑤肾功能主要是血尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)测定；⑥肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎，即HBV，其他酌情考虑；⑦凝血机制主要是测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原含量。备选项目及适应对象：①心电图(ECG)，所有＞45岁者、心脏病患者、高血压患者、糖尿病患者、病态肥胖者、有明显肺部疾病者、可卡因滥用者；②胸部X线检查，肺疾病、气道梗阻、心脏病、肿瘤患者，吸烟久和(或)量大者，以及所有＞60岁者；③水、电解质酸碱平衡及血糖测定，高血压、糖尿病、心脏病患者，及可能有体液、电解质失调者，以及应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE)抑制药者；④妊娠试验，已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者；⑤人类免疫缺陷病毒(HIV)检查酌情考虑。

1.3 查房和访视 麻醉科医生术前查房、访视患者，从麻醉科医生的角度进一步了解患者与麻醉可能相关的病史，并进行系统回顾，往往可以获得十分重要的第一手资料。同时可以帮助患者了解有关麻醉的问题，消除紧张、焦虑情绪，建立良好的医患关系。如果患者是小儿，应重视帮助患儿及家长对手术麻醉做好心理上的准备。查体首先是患者的生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸。观察患者的全身情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖症。系统回顾的重点是呼吸系统、心血管系统，以及肝、肾、血液、内分泌、神经系统；其他与麻醉相关的问题也不能忽视。

1.4 麻醉分级 根据麻醉前探视结果对手术、麻醉的安全性进行综合分析。美国麻醉医师协会(ASA)颁布的患者全身体格健康状况分级，是目前临床麻醉较常采用的评估分级方法之一。Ⅰ、Ⅱ级患者的麻醉耐受性一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患者对接受麻醉存在一定的危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施积极预防；Ⅳ、Ⅴ级患者的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要。

ASA麻醉病情评估分级标准：Ⅰ级患者无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术；Ⅱ级患者的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术；Ⅲ级患者的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能降低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差；Ⅳ级患者的上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险；Ⅴ级患者的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险。

1.5 知情同意 知情同意是术前评估的必要部分。已经成为不可缺少的法律文书。向患者解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性及并发症后，患者认可并签字，就获得了知情同意。目的是向患者提供使其做出合理选择所需要的信息。解释麻醉计划和可能的并发症对于建立患者与医生之间的良好关系非常重要，并且可以预防以后可能发生的纠纷。某些情况下，则只能由患者家属代表签署知情同意书。

2 麻醉前用药

2.1 麻醉前用药的目的 ①镇静使患者减少恐惧、解除焦虑、情绪安定，产生必要的遗忘；②镇痛减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛；③抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应；④调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动。

2.2 常用药物 镇痛药能提高痛阈，且能与全身麻醉药起协同作用，从而减少全身麻醉药的用量。对于手术前疼痛剧烈的患者，麻醉前应用镇痛药可使患者安静合作。椎管内麻醉时辅助应用镇痛药能减轻腹部手术的内脏牵拉痛。常用的镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼等。

R614

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1672-7185（2017）01-0005-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.003

2016-12-12）