1例小儿药物过敏疑似脑炎病例分析

王杉杉作者单位：132400 吉林 桦甸，桦甸市人民医院儿科

病 例 报 告

1例小儿药物过敏疑似脑炎病例分析

王杉杉
作者单位：132400 吉林 桦甸，桦甸市人民医院儿科

文章对2014年桦甸市人民医院接诊的1例药物过敏患儿的临床资料进行回顾性分析，提示对于呼吸道感染患儿，即使皮肤过敏试验阴性，静脉滴注抗生素后病情迅速恶化，出现高热、抽搐、意识障碍时，应与过敏性休克鉴别，不能只考虑脑炎。临床医生需警惕过敏反应，在临床治疗过程中应密切观察患者病情变化，发生异常应及时对症治疗，避免不良结局的发生。

药物过敏；脑炎；小儿；诊断；分析

过敏症是一种突发的、涉及多个靶器官的严重临床综合征，起病、临床表现和过程不一，可出现血清病型反应、过敏性休克等，但有时与原有疾病症状重叠，缺乏特异性，难以确诊。我院曾收治1例支气管炎患儿，病情加重，疑似脑炎，抢救无效死亡，经尸检确认，存在过敏反应。现报告如下。

1 病例资料

患儿女，4岁，因“咳嗽，发热4 d”于2014年3月4日14：00入院。患儿4 d前无明显诱因出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39.5℃。在个体诊所治疗(具体用药和剂量不详)，病情未见好转。患儿无头痛，无恶心、呕吐，无抽搐，无腹痛、腹泻，进食睡眠尚可，二便正常。否认肝炎及结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，其家属主诉自己有抗生素药物过敏史，但患儿无静脉滴注青霉素类、头孢类药物史。

入院时查体：体温36.8℃、呼吸24次/min、脉搏80次/min；面色正常，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；颈部对称，气管居中，无颈项强直；双侧胸廓对称无畸形，双肺可闻及痰鸣音；心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级；双侧巴氏征阴性。胸部X线检查：肺纹理增强，边缘模糊。血常规：白细胞4.72×109/L、淋巴细胞24.44%、中性粒细胞60.24%、单核细胞15.04%、红细胞4.8×1012/L、血红蛋白124 g/L、血小板238×109/L。肺炎支原体、衣原体抗体检测阴性。心肌酶：乳酸脱氢酶314 IU/L，肌酸激酶同工酶96 IU/L，谷草转氨酶32 IU/L，肌酸激酶136 IU/L，羟丁酸脱氢酶154 IU/L，C反应蛋白4.5 mg/L。初步诊断：支气管炎、心肌损害。给予一级护理，普食；头孢唑啉钠0.75 g静脉滴注，2次/d；利巴韦林150 mg、氨溴索70 mL静脉滴注，1次/d；给予消炎、抗病毒、止咳化痰等对症治疗；给予维生素C 1.0 g、果糖2.5 g静脉滴注营养心肌，1次/d。20：40患儿突然抽搐，给予地西泮5 mg肌内注射，抽搐逐渐缓解；测体温40.0℃，给予复方氨林巴比妥1.5 mL、地塞米松磷酸钠2.5 mg肌内注射。21：45患儿体温42.0℃，熟睡状态，无头痛及呕吐。查体：面色正常，呼吸平稳；无颈项强直；双肺可闻及痰鸣音，心率100次/min，病理反射未引出；嘱家属给患儿物理降温。22：45测体温38.5℃。23：45测体温39.0℃。

3月5日0：45患儿体温38.6℃，1：10体温升至39.8℃。查体：面色正常，意识清楚；无颈项强直；双肺可闻及痰鸣音及喘鸣音；心率98次/min；病理反射未引出。临时给予氨茶碱40 mg及平喘、补液对症治疗。2：10患儿再次抽搐，给予地西泮5 mg肌内注射，抽搐缓解。查体：患儿昏睡，对外界刺激反应差；双肺可闻及痰鸣音及喘鸣音。给予吸氧及沐舒坦15 mg雾化吸入，并拍背。考虑有脑炎，颅内压增高，给予甘露醇70 mL快速静脉滴注。2：25患儿处于高热昏迷状态，呼吸困难；双肺可闻及痰鸣音；心率100次/min。向家属告知：患儿现处于高热昏迷状态，可能为脑炎，如并发脑疝、呼吸心跳骤停，将危及生命；现患儿病情危重，如转诊，途中不便于抢救治疗，不适合转诊，建议家属待患儿病情稳定后转上级医院继续治疗，患儿家属表示同意。2：30甘露醇静脉滴注结束；患儿呼吸平稳；双肺可闻及痰鸣音；心率104次/min。2：45患儿突然出现呕血，量约100 mL，立即给予六氨基乙酸1.5 g静脉滴注、立止血1 KU静脉注射。查体：呼吸困难，心率104次/min。3：00患儿已无呕血。查体：呼吸困难；双肺可闻及痰鸣音；心率100次/min。3：10患儿双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，立即给予呋塞米15 mg静脉注射。3：15患儿出现呼吸心跳停止；双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.0 mm、左侧直径约3.0 mm，对光反射消失。立即给予胸外心脏按压、肾上腺素注射液1 mg静脉注射，以及洛贝林3 mg、甘露醇40 mL静脉滴注。患儿呼吸心跳未恢复，瞳孔不等大，再次给予洛贝林3 mg静脉注射。抢救时间达30 min，患儿呼吸及心跳未恢复，瞳孔散大固定，判定临床死亡。经尸检，直接死亡原因为呼吸衰竭、脑心肺等淤血水肿；根本死因为间质性肺炎、咽喉炎、支气管炎；辅助死因为过敏、喉水肿、肺水肿、窒息。综上，考虑为头孢唑啉钠过敏所致。

2 讨论

过敏反应，常见于过敏体质者。过敏反应的严重程度差异较大，从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等。可能只有一种症状，也可能多种症状同时出现。临床用药前虽常行皮肤过敏试验，但仍有少数假阳性或假阴性反应[1]。临床上常对其诊断不足或过度诊断[2]。

头孢菌素类药物具有抗菌谱广、杀菌力强、对β内酰胺酶稳定及过敏反应少等特点，日益受到临床重视。头孢唑啉钠作为第一代头孢菌素类药物，常用来治疗敏感菌所致的呼吸道感染。

本例患儿初步诊断为支气管炎、心肌损害，给予头孢唑啉钠2次/d静脉滴注抗炎治疗。皮肤过敏试验阴性，第1次静脉滴注无任何不良反应，第2次静脉滴注后出现高热、抽搐，为迟发型过敏反应。患儿年龄小，可能有前驱症状，但不能准确描述，全身无皮疹，并且无突然面色发绀、呼吸困难等喉头水肿窒息症状，过敏反应不典型，难以确诊。反复抽搐并出现意识障碍可排除热惊厥。病毒性脑炎起病急，大多数患儿也主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状；部分患儿可有肢体瘫痪或阳性病理体征；由于脑脊液改变缺乏特异性，病原体分离困难，多数只是临床诊断，缺乏病原学诊断依据；脑电图无法对多数病毒性脑炎和脑膜炎提供诊断依据，主要用来评价脑功能损伤的程度[3]；磁共振检查可发现弥漫性脑水肿及局灶性异常。患儿症状符合脑炎的临床表现，但无颈项强直，无神经系统阳性体征；病情重，迅速恶化，未及时跟进各项辅助检查；血压低应考虑各种原因引起的休克，如感染中毒性休克、心源性休克或过敏性休克[4]。过敏性休克会导致血压骤降，当时无血压、心电监护，不能及时了解患儿血压情况；未能及时分析病情，调整治疗方案，只有对症治疗，未能按休克抢救用药。因患儿病情迅速恶化，病情危重，如转诊，途中易危急患儿生命，不具备转诊条件，未能转诊。

过敏试验前应详细询问患者的用药史、过敏史和家族过敏史。凡首次用药、停药3 d后再用者，以及更换药物批号，均须重新行过敏试验。过敏皮肤试验药液必须现用现配，皮试液浓度与注射剂量要准确，溶媒、注射器及针头应固定使用。严密观察患者病情，以防发生迟缓反应。注意局部和全身反应，倾听患者主诉。皮肤试验假阴性是由于只注意皮试局部皮肤反应，而相对忽略患者的全身反应[5]。目前，过敏反应的诊断仍以临床病史为主要依据，询问患者既往药物过敏史，结合特征性药物过敏反应的临床表现和实验室检查进行综合分析，才能作出正确诊断[6]。

对于过敏性休克患儿，迅速处理极为重要，开始治疗越晚，死亡率越高。处理措施如下：停用致敏药物；监测血压、脉搏；观察呼吸，保持呼吸道通畅，给予吸氧；立即注射1∶1 000肾上腺素，按0.01 mL/kg，最大剂量0.3 mL，如需再次给药，应间隔15～30 min；给予糖皮质激素、升压药、脱敏药等，同时纠正酸中毒；如患者有气道堵塞或喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术；心跳呼吸停止，立即行心肺复苏。

目前，抗菌药物在临床上的使用率较高，所引发的药物过敏问题比较严重，应给予高度重视[7]。呼吸道感染患儿，即使皮肤过敏试验阴性，静脉滴注抗生素后病情迅速恶化，出现高热、抽搐、意识障碍，应与过敏性休克鉴别，不能只考虑脑炎。大多数药物致过敏反应不能以皮试来诊断。采集一份准确而完整的病史对预防过敏反应尤为重要。由于基层医疗机构受条件设施所限，不能给予患者血压、血氧及心电监护，无床旁超声；加之基层医疗机构医务人员的技术水平有限，对疾病认识不足，不能准确指导用药。因此，应加强对基层医疗机构医务人员的培训，医务人员也应多总结临床经验，努力提高自身的技术水平，增强责任心，密切观察患者的病情变化，发现异常及时处置，避免不良结局的发生。

[1] 杨宝峰．药理学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013：22．

[2] 魏庆宇，李全生．药物过敏国际共识(2014版)解读[J]．医学与哲学(临床决策论坛版)，2015，36(7B)：31-34，56．

[3] 李国芹，葛琳娜．100例急性病毒性脑炎患者脑电图分析[J]．医疗装备，2016，29(7)：142-143．

[4] 胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2011：257．

[5] 孙玉霞，马忠金，刘东楠．药物过敏试验结果“假阴性”3例[J]．临床合理用药杂志，2014，7(6A)：154-155．

[6] 赵择楠．关于儿童药物过敏的临床诊断分析[J]．养生保健指南(医药研究)，2016(2)：30．

[7] 孙岩．住院病历中的药物过敏史调查与分析[J]．中国医药指南，2015，13(16)：87-88．

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1672-7185（2017）01-0073-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.029

2016-10-11）