1例急性肠系膜上动脉闭塞误诊分析并文献复习

刘琳作者单位：654300 云南 建水，建水县人民医院普外科

误诊鉴诫录

1例急性肠系膜上动脉闭塞误诊分析并文献复习

刘琳
作者单位：654300 云南 建水，建水县人民医院普外科

目的 提高临床医师对血管源性急性肠系膜缺血的认识，以在早期能够对该病进行明确诊断，及时重建血运，切实改善患者预后。方法 回顾性分析建水县人民医院收治的1例急性肠系膜上动脉闭塞患者的诊治过程及预后，分析误诊原因，并通过检索文献对相关文献进行复习。结果 本例患者为高龄女性，因上中腹部阵发性绞痛伴恶心、呕吐、腹泻，误诊为急性胃肠炎和不全性肠梗阻，后因患者出现弥漫性腹膜炎行剖腹探查得以明确诊断。结论 老年急腹症患者在常规检查和常规治疗效果不佳时，应考虑急性肠系膜缺血的可能，应尽快行腹部增强CT血管造影检查以明确诊断，避免误诊。

急性肠系膜缺血；急性肠系膜上动脉闭塞；误诊；分析

血管源性急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是由肠系膜动脉供血不足或静脉回流障碍所致的缺血性肠病，约占急腹症的1%～2%，包括肠系膜动脉栓塞(50%)、肠系膜动脉血栓形成(20%)、非闭塞性肠系膜缺血(20%)和肠系膜静脉血栓形成(10%)，好发于肠系膜上动脉，病死率为60%～80%。急性肠系膜上动脉闭塞(acute superior mesenteric artery occlusion)约占AMI的2/3，在急诊剖腹探查中约占17.7%，主要包括急性肠系膜上动脉栓塞和血栓形成。急性肠系膜上动脉闭塞为外科急危重症，可导致肠坏死、腹膜炎、严重脓毒血症、休克、死亡，以病情凶险、进展迅速、早期诊断困难、易误诊、致残率及病死率极高为特征。我院近期收治1例急性肠系膜上动脉闭塞患者，曾误诊为急性胃肠炎及不全性肠梗阻，经手术明确诊断。现将该病例的诊治经过报告及分析如下，以提高广大医疗工作者对该病的认识，避免误诊。

1 病例资料

患者女，84岁，因上中腹部阵发性绞痛伴恶心、呕吐、腹泻3 d入院。既往有高血压病史十余年，曾行阑尾切除术及肠粘连手术。入院时查体：生命体征平稳，心肺腹无异常；血常规检查示白细胞11.5×109/L、中性粒细胞0.856。诊断为急性胃肠炎，给予抗感染、抑酸、护胃、调节肠道菌群及维持水和电解质平衡等治疗。

入院第2天晚8时，患者突发上腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐(4次)，排黄色稀便1次。查体：上腹及脐周压痛，无反跳痛及肌卫，Murphy's征阴性，肠鸣音正常。给予山莨菪碱解痉，症状无明显缓解。复查血常规：白细胞15.2×109/L、中性粒细胞0.895；血淀粉酶正常。腹部立位X线检查可见数个小液平。腹部CT检查：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，未见明显肠梗阻及消化道穿孔征象。

入院第3天，患者开始发热，体温38℃。查体：全腹压痛，以左上腹明显，无反跳痛及肌卫，肠鸣音正常。

入院第4天，患者体温上升至39℃。查体：全腹压痛，以左中上腹明显，无反跳痛及肌卫，肠鸣音正常。复查血常规示白细胞24.1×109/L、中性粒细胞0.963。考虑不全性肠梗阻可能，在继续抗感染、补液、对症支持治疗的基础上，给予清洁灌肠通便治疗。

入院第5天，患者血压下降至80/40 mm Hg，呼吸47次/min，体温39.3℃，脉搏127次/min；一般情况差，嗜睡，腹膨隆，全腹压痛，无反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。诊断为感染性休克、多器官功能障碍综合征。给予加强抗感染、液体复苏、纠正内环境紊乱等治疗。

入院第6天，患者全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。复查血常规示白细胞31.1×109/L、中性粒细胞0.963；降钙素原97.5 ng/mL，C反应蛋白433.77 mg/L。换用泰能加强抗感染治疗。再次复查胸腹部CT：双肺感染；腹部肠腔扩张积液、积气，可见液气平面，部分肠壁轻度增厚粘连。诊断：肠梗阻，肠坏死可能。行急诊剖腹探查：术中见空肠、回肠、盲肠、升结肠、部分腹膜广泛粘连，大部分空肠(除屈氏韧带下方30 cm空肠外)、全部回肠、盲肠及大部分升结肠坏死，腹腔内有浑浊、恶臭腹水，上述肠管系膜坏死，可见血管内血栓。给予松解粘连，切除坏死肠管，行空肠-横结肠端侧吻合。切除标本病理检查：结肠黏膜坏死，全层壁充血水肿，炎细胞浸润；小肠缺血坏死性肠炎，小肠系膜急慢性炎。最后诊断：急性肠系膜上动脉闭塞；肠坏死(大部分空肠、全部回肠、盲肠、升结肠及其系膜)；弥漫性腹膜炎；感染性休克；多器官功能障碍综合征；肺炎。术后患者出现短肠综合征，1周后因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

近年来，虽然急性肠系膜上动脉闭塞在诊断和治疗上取得了较大进步，但病死率仍居高不下，主要原因是早期诊断仍然困难，多数患者确诊时已出现受累小肠和(或)结肠坏死。有文献报道，急性肠系膜上动脉闭塞延迟诊断24 h，患者的生存率下降20%。急性肠系膜上动脉闭塞早期患者没有特异性症状和体征，临床表现多不典型，且病情进展快，同时缺乏特异性的实验室检查指标，给临床诊断带来了巨大挑战[1]。此外，临床医生尤其是基层医生对本病的意识和警惕性不高，也是导致本病延迟诊断甚至误诊的重要原因。改善急性肠系膜上动脉闭塞患者预后的主要手段是早期诊断和及时的血流再通。基层医疗机构若无血管介入条件，应及时转诊至上级医院。现将急性肠系膜上动脉闭塞的病理、临床表现和治疗等内容进行介绍。

2.1 解剖与病理生理 肠系膜上动脉自腹腔干的稍下方起自腹主动脉前壁，发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、空肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、回肠动脉，分别供应十二指肠横段、升段、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠、部分横结肠，并通过胰十二指肠动脉弓、若兰动脉弓(Riolan arcade)、蒙德边缘动脉弓(Drummond)达成与腹腔干动脉及与肠系膜下动脉的相互交通，实现肠系膜充分的侧支循环[2]。

肠系膜上动脉从腹主动脉以锐角斜行分出，走行与血流方向几乎与腹主动脉一致，且管腔较粗，成为栓子易栓塞的部位。栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物、心房纤颤附壁血栓及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子。心房纤颤是心源性栓塞导致肠系膜上动脉栓塞最常见的原因。进入肠系膜上动脉的栓子通常会嵌入到近端空肠动脉分支的远端和回结肠动脉分支之间，从而阻碍了腹腔动脉和肠系膜下动脉的侧支循环供血小肠和右半结肠，引起近端空肠以下的小肠和除横结肠、远端结肠以外的结肠缺血[3]。栓塞如果发生在肠系膜上动脉出口处，引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠缺血坏死；如发生在中结肠动脉分支以下，则引起Treitz韧带和回盲瓣之间的大部分小肠坏死；而当栓塞发生在肠曲的某个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死。当肠曲的边缘动脉发生栓塞时，其所供应的区域肠管也会发生节段性坏死。

2.2 临床表现 急性肠系膜上动脉闭塞时，侧支循环来不及或不能完全代偿，肠黏膜在较短时间内无氧酵解增加，局部出现酸中毒，产生炎症反应，肠黏膜屏障受损，肠道菌群易位，肠蠕动增加。临床上表现为缺血性内脏痛和胃肠道排空症状，如恶心、呕吐、腹泻。缺血性内脏痛为突发的剧烈腹痛，疼痛部位取决于栓塞血管的供血范围，常位于脐周或上腹部，呈痉挛性绞痛；但定位模糊，触诊时压痛不明显，无腹壁紧张及腹膜刺激征，即疼痛与体征不相称；这是急性肠系膜缺血的典型表现，也是诊断急性肠系膜缺血的重要线索。Bergan将急性剧烈腹痛与腹部体征不符、合并有心脏病或动脉粥样硬化病史、胃肠道异常排空症状归纳为急性肠系膜动脉缺血三联征，又称Bergan三联征。

随着缺血时间的延长，肠道黏膜坏死、脱落，并进一步导致肠道不可逆的透壁性坏死，发生血运性肠梗阻。临床上出现定位确切的持续性腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音减弱甚至消失，明显感染中毒症状，甚至脓毒性休克。

肠系膜上动脉血栓形成常发生在肠系膜上动脉粥样硬化性狭窄的基础上，通常位于起始处2.5 cm范围内[3]，因有侧支循环建立，在肠道处于休息状态时可以没有症状。临床表现为起病隐匿，进餐后定位模糊的腹痛、害怕进食、体重减轻；但急性血栓一旦形成，向肠系膜上动脉远端蔓延时就会出现与急性肠系膜上动脉栓塞同样的表现，其症状的轻重取决于先前形成侧支循环的程度。

2.3 辅助检查 急性肠系膜上动脉闭塞缺乏特异性的实验室检查，白细胞明显升高甚至＞20×109/L可能是早期实验室检查唯一的阳性结果。腹痛伴白细胞明显升高的患者在鉴别诊断中应考虑肠缺血。早期可能会出现血淀粉酶及脂肪酶升高，后期出现代谢性酸中毒则表明出现大范围肠梗死[4]。急性肠系膜缺血的早期诊断需要及时进行腹部增强CT血管成像检查，该检查可以有效评估肠系膜血管开放状态及肠道灌注情况。直接征象表现为肠系膜血管管腔充盈缺损或完全闭塞不显影；间接征象表现为肠管扩张、积液积气，可见液气平面、肠壁呈薄纸样或肠壁增厚、肠壁积气、肠壁不同程度强化减弱、腹腔游离气体或腹水征象等[5]。CT检查的诊断特异性可达97%～100%，敏感性93%[6]。CT血管成像检查，目前已成为诊断急性肠系膜上动脉闭塞的一线影像学检查方法。早期诊断急性肠系膜缺血的血清学指标，如来源于肠上皮的肠型脂肪酸结合蛋白、谷胱甘肽s转移酶、二胺氧化酶和肠道细菌来源的D乳酸，以及D-二聚体有较高的敏感性，但特异性不高，仍处于实验阶段[7]。

2.4 治疗 急性肠系膜上动脉闭塞在早期诊断后尽快重建肠道血运，是治疗本病和改善预后的关键[8]。在没有肠坏死表现时，腔内介入治疗成为急性肠系膜上动脉缺血的首选治疗手段[9]。先行腔内介入治疗重建血运，尽可能挽救濒临缺血坏死的肠段，对于经治疗后仍然存在肠坏死的患者，再行开腹手术治疗。当患者出现明显腹膜炎体征时，提示存在肠坏死，应开腹手术切除坏死肠段；在诊断不明时，也应开腹行剖腹探查。剖腹探查明确诊断后，采用取栓、留置导管溶栓、旁路移植或原位移植重建肠道血运，同时切除已坏死或濒临坏死的肠段，仍是治疗本病的传统手段[10]。

本例患者，高龄，突发剧烈腹痛，早期疼痛与腹部体征不符，伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道异常排空症状，又有长期高血压病史，易合并动脉粥样硬化、阵发性心房纤颤；因诊断思维局限和对本病认识不足，简单考虑为急性胃肠炎及不全性肠梗阻，当患者病情进展至感染性休克及肠坏死时才行剖腹探查得以明确诊断。因此，对于老年急腹症患者，应注意评估有无心房纤颤、心肌梗死、动脉粥样硬化、风湿性心脏瓣膜病、人工瓣膜置换术、慢性心力衰竭等心血管疾病；经完善心肌酶学、淀粉酶、血糖、肝肾功能、电解质、血常规、尿常规、便常规、腹部CT、腹部B超、腹部X线等常规检查未能明确诊断，且常规治疗腹痛无明显改善，又与腹部体征不相符，并伴有白细胞明显升高时，应警惕急性肠系膜缺血的可能，应尽快行腹部增强CT血管造影检查以明确诊断。

综上所述，改善急性肠系膜上动脉闭塞患者临床结局的最佳策略，是在出现肠坏死前敏锐识别、早期诊断、成功治疗。

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