中医院急诊科临床带教体会*

王林 时光 刘南 左俊岭

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

·急症教学研究·

中医院急诊科临床带教体会*

王林 时光 刘南 左俊岭

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

急诊科实习是每一位医学生必经之路，它深刻地影响着学生将来的生活和工作。而面对急诊科错综复杂病情，常常让很多实习生感到不知所措，给临床带教工作带来很多困难。多年来我们一直探索中医院急诊科的临床带教方法，从而使学生在短时间内实现角色转换，适应急诊科工作和生活节奏，迅速掌握急诊科临床思维和决策能力。

中医院急诊科带教体会

急诊科是每一所医院抢救急危重症患者的重要科室，也是每一位医学实习生必须经历的临床科室。急诊科的工作具有劳动强度大、医疗风险高等特点，学生在急诊科实习过程中常常存在许多困惑，急诊科带教工作一直是各个教学医院的难点。怎样才能更有针对性地开展好急诊科的临床带教工作，也是每一位带教老师值得深思的问题。本院急诊科作为国家中医药管理局重点专科及中医专科医师培训基地，多年来我们一直结合科室自身特点开展中医院临床带教的探索工作，笔者结合自己多年在中医院急诊科的带教实践，总结以下几点体会。

1 中医院急诊科的教学特点

中医院急诊科的教学模式是完全不同于西医的。在中医院急诊科的带教过程中，笔者除了要将西医对疾病规范化诊疗规范传授给学生外，还要将中医药治疗急危重症的方式方法教会学生。但是在临床带教中，笔者发现很多同学在基础课程学习时过于热衷对西医技术及诊疗规范的学习，忽视了对中医经典的辨证救治理论的学习，导致临床实习时不善于应用中医临床思维，不能正确地将中医的四诊及辨证论治方法应用到实际诊疗活动中，对典型疾病缺乏准确的中医分析，不懂得怎样用中医药来治疗急症等，这些都是中医院急诊临床带教工作中常常遇到的一些问题。因此，笔者在临床带教过程中始终牢牢抓住培养中医临床思维这个核心，培养学生树立“先中后西，能中不西，中西结合”的急诊救治原则来开展工作。首先，我们教会学生正确认识中医疾病病名与西医疾病的联系与区别，使其认识到中医急诊的疗效是以遵循中医学辨证论治为根本的，离开了中医辨证论治那么中医的疗效则无从谈起，不能拘泥于西医病名及病理生理，但要重视西医疾病诊疗规范，防止出现诊断及治疗上的漏诊、误诊。其次，笔者在带教过程中应用临床典型病例开展重点教学，示范及指导学生应用四诊方法收集病例资料，综合应用八纲辨证、脏腑辨证等方法逐步分析疾病，结合常用中医特色疗法的应用，使学生能够主动、独立应用中医理论分析疾病。同时，笔者结合我科开展的中医临床路径如急性脑梗死、流感及急性上消化道出血等，详细介绍上述疾病的中西医结合治疗方法和疗效规律，从而激发了学生学习中医的信心与兴趣，营造了良好的中医学习氛围［1］。

2 消除学生紧张情绪，掌握医患沟通技巧

急诊科患者因发病急、病情重、复杂多变，普遍存在急躁、易怒情绪等特点，极易发生各种医疗纠纷。特别是近些年来，急诊科医疗纠纷的发生率一直呈上升趋势，很多学生初来急诊科时，常常会因缺乏应对急诊科特殊的工作环境而表现出心理压力大、精神紧张焦虑等，不能顺利开展临床实习工作。为了能使学生迅速适应急诊科工作环境，学会良好的医患沟通技巧及顺利地开展临床实习，笔者首先对学生进行规范的入科教育，详细介绍急诊科的环境、急诊患者特点、各种常见急症处理流程及抢救器械的使用，尽量消除学生的紧张情绪，从而更快地适应急诊医疗工作。同时，积极开展对学生的道德素养教育，使他们树立“一切以患者为中心”的职业理念，想患者所想，急患者所急，严格执行各项抢救流程，从而给患者留下科学严谨、认真负责、从容不迫、和蔼可亲的良好印象，降低医患沟通的难度，化解不必要的冲突矛盾，消除患方的不安和疑虑，创造良好的医疗氛围和环境［2］。笔者还进一步强化学生对患者的人文关怀，医学界有句名言“一个好医生是治疗疾病，一个伟大的医生是治疗疾病和患者”［3］。让学生学会“医患关系的换位思考”，真正设身处地的为患者做全面的考虑，特别是对那些疑难和危重的患者，能够把握患方的心理，使用恰当的语言语气，处理不同的沟通情况，从而可以更为安全、顺利的开展临床教学活动［4］。

3 强化学生对于急诊时间紧迫性的认识

学生在其他科室实习时，常常遇到的是“择期检查”“择期入院”“择期手术”“门诊预约”等患者，患者病情通常比较稳定，处理起来常常不需要特别紧急，往往体会不到时间的紧迫性。但是对于急诊患者来说则完全不同，“时间就是生命”，一分一秒都不能白白延误。不管是院前急救，还是灾难现场紧急医学救援及院内急救，急诊科所要面对的都是急、危、重症患者，在疾病发展的“黄金时间”能给予及时、有效的治疗是至关重要的［5］。学生们在面对从其他内科向急诊科转变思想和工作方式时，常常不知所措、手忙脚乱、顾此失彼，在实习中不可避免的出现各种错误。针对上述情况，应在带教过程中不断强化学生对于急诊时间紧迫性的认识，通过常见急危重症如急性心肌梗死、急性脑血管病、休克及创伤等救治过程培训和演练，使学生迅速实现急诊思维和工作方式的转变，锻炼学生通过快速观察患者的精神状态及面部表情等来感知患者病情轻重，养成重点突出、简单扼要询问病史的良好习惯，快速重点查体，合理安排检查项目及检查顺序，及时给予相应的治疗方案。通过不断开展对学生这种“急救时间意识”的培训和实践，使学生适应急诊高强度的工作环境，在上级医生指导下快速、高效的完成急诊各项诊疗工作。

4 加强对学生急诊临床思维的培养

急诊科患者发病急、病情复杂、变化快的特点要求急诊医生必须具有广博的知识面，同时需要他们在短时间内对患者建立初步诊断并给予合适的治疗措施，这和其他专科具有极大的不同［6］。急诊医学临床思维倾向于采用与其他专科不同的反向临床思维，有人形象地将这种思维的不同形容为“先开枪后瞄准”和“先瞄准后开枪”，学生们在习惯了内科疾病的常规诊疗思维方式后对这种急诊思维的认识常常欠缺。为了培养学生正确的急诊思维，应首先在带教过程中教会学生掌握“先救命，后治病”的思维，让学生在面对急诊患者时建立这样的诊疗思维程序：目前这个患者是否有生命危险？需要紧急稳定哪些生命体征？可能的诊断是什么？可能的原发病是什么？病位在哪里？这就是急诊医生必须具备的“先开枪后瞄准”原则［7］。应使学生深刻懂得在面对急危重症患者时，在患者生命体征不稳定的情况下，不必要在短时间内就做出清晰明确的诊断，而是马上采取一切可能的治疗措施，在最短的时间里迅速改善患者病情，稳定生命体征，比如创伤迅速止血、紧急的气道管理、休克的迅速纠正等危重病情先缓解，防止病情进一步恶化，待生命体征平稳后再进一步寻找病因，更有针对性地开展相关治疗，即“先瞄准后开枪”［8］。此外，笔者通过开展大量关于急诊常见症状鉴别诊断的培训活动，将疾病诊断的降阶梯思维模式深深植入到学生的脑海中。降阶梯思维的目的在于对潜在致命危险疾病和迅速恶化的疾病进行可以早期识别和处理，增加患者生存的机会［9］。急诊科每天面临着众多临床表现错综复杂的患者，应使学生掌握按照疾病危险程度分层进行疾病的诊断分析。例如在急诊常常会遇到以胸痛为主诉就诊的患者，如果按照诊断学教材中讲述引起胸痛常见的病因，从皮肤至肌肉，至骨骼，至胸膜，至肺部，至纵隔，至心血管等逐一进行考虑，虽然不会出现漏诊，但是却会影响对胸痛高危患者的及时诊断和处理，给临床带来极大隐患。应教授学生在面对这样的患者时学会采用降阶梯的思维，首先考虑临床上引起致命性胸痛的疾病主要包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，然后根据患者主要的临床表现和辅助检查结果进行分析，尽早排查引起致命性胸痛的疾病，及时给予有效的干预治疗，减少不良后果的出现［10］。如果已经将致命性胸痛的疾病排查过了，那么再考虑引起非致命性胸痛的疾病，这类疾病诊断和处理的临床风险性就大大降低了。通过对学生开展急诊临床思维的培养，使学生迅速完成思维方式的转变，熟悉和掌握各种常见急危重症的诊断和处理流程，做到诊治过程中不出现重大差错，从而顺利完成急诊科实习目标。

5 加强学生中医临床思维和技能训练

现在的中医院急诊科已形成了中西结合以中为主的“现代中医急诊”，即在执行现代医学诊疗规范的同时，发挥中医特色优势，开展中西结合的诊治顺序处理各科急危重的医学［11］。学生在急诊科实习常常缺乏急危重症的中医诊疗思维及应对手段，对中医特色疗法缺乏自信。我们不断加强学生中医临床思维训练，使学生通过迅速、简洁的临床诊查，同时结合“证随人见”等辨证理论，客观地分析其病因所属，病位所在，病情虚实，病势逆从，病情轻重等内容，从而判断出病机核心关键，找出主要矛盾，即危及患者生命的关键环节，进而准确无误地诊断与辨证［12］。例如对上消化道出血的患者，患者常表现为精神疲倦、面色黄、舌淡、脉细等，许多学生会将其辨证为脾不统血证予益气健脾摄血方药，然而这些患者中部分患者虽舌淡但苔黄，脉虽细但常伴弦或数，口渴喜冷饮，上述表现均提示内热中生，实应予清热泻火、凉血止血为主。通过反复的培训与指导，使学生掌握中医急诊临床辨证规律及辨证要点，熟悉中医在急救中的介入时机。同时，加强学生中医基本操作技能如针灸、艾灸、推拿按摩、刮痧等培训，更好地提升学生学习中医急诊的兴趣，同时将学到的中医技能做到学以致用，并体会中医特色治疗的临床疗效。例如对于很多胸痛、腹痛的患者在西医正规的诊断和治疗过程中，常常可以采用相应针灸治疗，既使患者疼痛症状迅速缓解，同时又可以降低西医止痛药物的相关不良反应［13］。带教中通过对学生中医临床思维和技能训练，充分调动了学生们学习中医急诊的兴趣，深刻体会到中医急诊的优势所在，掌握了中西医结合对临床急危重症的处理方法，增强了学习中医的自信心。

6 加强学生急救技能培训

急诊科时时刻刻都要面临各种抢救工作，每天都要进行的大量操作，这是其他很多专科所不能比拟的，而学生初来急诊科实习常常会对这些操作感到措手不及。急诊科常用的急救技能包括：心肺复苏术、气管插管术、深静脉穿刺术、四大穿刺术（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿）、止血与包扎、骨折固定、外伤清创与缝合、生命支持等等。学生能够熟练掌握这些急救技能对于顺利开展急诊实习具有重要作用，当面对一位心跳呼吸骤停的患者，及时有效的给予心肺复苏术是至关重要的；面对一位外伤流血不止的患者，快速的止血是阻止其病情进一步恶化最有效的措施；而面对一位严重呼吸衰竭的患者气管插管和机械通气则是至关重要的［14］。为了使学生更好地掌握急救技能操作，笔者采取授课讲解、模拟训练与临床实际操作相结合的模式。学生首先要经过反复多次的讲解及模拟训练，老师在此过程中不断的对学生进行纠错，同时学生进行相应的改进，最后在老师的指导下进行临床实际操作活动。实践证明，利用这种教学结合实际动手操作，大大激发了学生的兴趣，增强了学生的动手能力，提高了实习效果。

7 总结和体会

急诊科的轮科实习是医学生轮科生活的重要一环，是每一位医学生实习的必经之路，急诊科实习对其日后的学习生活和工作产生非常重要的影响。但是因为中医急诊学的教学工作开展起步较晚，目前尚缺乏丰富的教学方法和经验，这给急诊科带教工作带来了很多困难［15］。本院急诊科作为国家中医药管理局重点专科，一直积极探索和开展中医院急诊科教学和临床带教方法研究，通过合理的临床带教方法帮助学生迅速缓解初来急诊的焦虑状态，具备良好的和患者进行沟通能力，快速掌握急诊的工作方法和思维模式，从而顺利的完成急诊轮科实习，为其将来成为一名优秀的临床医生奠定良好的基础。

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Experience of Clinical Teaching in Emergency Department of Traditional Chinese Medicine Hospital

WANG Lin，SHI Guang，LIU Nan，et al.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

Emergency department internship is the only way for every medical student，which profoundly affects the future life and work of the students.Faced with the complex illness in emergency department，many students often feel overwhelmed，which brings a lot of clinical teaching difficulties.We have been exploring the methods of clinical teaching in emergency department for many years to make students realize the role change in a short period of time，adapt to the rhythm of work in the emergency department and life，and quickly grasp clinical thinking of the emergency department and decision-making ability.

Hospital of traditional Chinese Medicine；Emergency Department；Experience in teaching

R278

A

1004-745X（2017）06-1008-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.022

2016-11-05）

广东省中医药局建设中医药强省科研项目（20141117）