甲型肝炎

赵启昂 赵妍(中国医科大学附属盛京医院感染科，沈阳 110022)

甲型肝炎

赵启昂 赵妍
(中国医科大学附属盛京医院感染科，沈阳 110022)

文章对甲型肝炎的发病机制、临床表现、诊断及治疗等内容进行介绍。

甲型肝炎；发病机制；临床表现；诊断；治疗

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，简称甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝脏炎症，主要经粪-口途径传播，好发于儿童及青少年，主要表现为食欲减退、恶心呕吐、乏力、肝大及肝功异常，病初常有发热，临床经过常呈自限性，绝大多数患者在数周内可恢复正常。

1 流行病学

1.1 传染源甲型肝炎传染源为急性期感染者和隐性感染者。甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体，患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，此时传染性最强，少数患者可延长至起病后30 d (有相关报道在起病前2～3周也可通过输血传播甲肝病毒)。

1.2 传播途径甲型肝炎主要以粪-口途径传播，受污染的食物、水源、物品等均可引起流行，日常生活接触是散发性发病的主要传播方式，水源或食物污染可引起暴发流行，如食用受粪便污染的未煮熟的毛蚶、蛤蜊等是我国甲肝流行的一种主要传播方式。

1.3 易感人群抗HAV阴性者均为易感人群，在我国大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，感染后可产生持久免疫。

2 发病机制

HAV经口进入人体后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后进入人体的肝细胞中，并开始复制，约2周后经由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚不明确，目前认为感染早期HAV的大量复制引起肝细胞的轻度损伤，随后HAV抗原激活特异性CD8。

3 临床表现

潜伏期：2～6周，平均为30 d。

甲型肝炎为急性肝炎表现，一般不转为慢性。甲型肝炎病初，病人会出现疲乏无力、食欲减退，小便颜色加深，有时伴有发热等症状，严重时出现皮肤及巩膜黄染。依据临床特征可分为：急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。

3.1 急性黄疸型肝炎临床经过较为明显，可分为三期。

3.1.1 黄疸前期 起病较急，约80%的患者可有发热伴畏寒，体温可在38～39℃之间，主要表现为周身乏力、食欲减退、恶心、厌油、呕吐、腹胀、肝区不适、尿色加深等症状，少数患者以上呼吸道感染症状表现为主，尿色逐渐加深呈浓茶色。肝功改变主要为丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高，本期持续5～7 d。

3.1.2 黄疸期 本期患者多自觉症状较前好转，患者出现尿色加深，皮肤及巩膜黄染。1～3周内黄疸达到高峰，部分患者可有短期便色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现，肝大、质软、有压痛及叩痛。肝功提示ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周。

3.1.3 恢复期 症状逐渐消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功逐渐恢复正常，本期持续1～2个月。

3.2 急性无黄疸型肝炎发病率远高于黄疸型，除无黄疸外其他临床表现与黄疸型相似。通常起病较缓、症状较轻，主要表现为周身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区不适，肝区可有压痛及叩击痛。肝功转氨酶升高，恢复较快，一般在3个月以内痊愈。

4 诊断依据

4.1 流行病史①发病前2～3周有不洁饮食史；②与甲肝患者有密切接触史；③当地有甲肝流行；④甲肝流行地区旅行史。

4.2 症状及体征参照临床表现。

4.3 实验室检查①ALT明显升高；②总胆红素＞2倍正常值上限；③抗HAV-IgM阳性或抗HAV-IgG两份血清4倍以上升高(确诊依据)。

4.4 鉴别诊断①其他病毒所致肝炎：巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等，可根据原发病的临床特点和病原学、特异性血清学(血清抗HAV-IgM)检测进行鉴别。②其他原因引起的肝炎：感染中毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等均可出现肝脾肿大、皮肤及巩膜黄染、肝功异常等，通过特异性血清学检测可鉴别。

5 治疗

多数急性甲型肝炎一般无需特殊治疗，经适当休息，合理营养及药物辅助治疗，病程大多可以自限。对于少数重型肝炎，应采取综合治疗措施，加强支持疗法，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，积极预防和治疗并发症。急性黄疸型肝炎建议住院隔离治疗，至隔离期(起病后3周)满，临床症状消失，血清总胆红素(TBIL)在17.1 μmol/L以下，ALT在正常值上限2倍以下时可以出院，但出院后仍应休息1～3个月，恢复工作后应定期复查0.5～1年。主要治疗措施如下。

5.1 休息黄疸型肝炎急性期应卧床休息，直至黄疸基本消退。重型肝炎应绝对卧床休息。恢复期可适当活动。

5.2 营养支持急性期应清淡饮食、以低脂、富含维生素及易消化食物为宜。重型肝炎并发肝性脑病时，应限制蛋白饮食，以减少肠道中氨的产生。

5.3 药物治疗目前尚无特效药物，一般不推荐过多用药，以避免增加肝脏负担。对于肝功及胆红素明显异常患者可予非特异性护肝药和降酶药。

非特异性护肝药包括维生素类、还原型谷胱甘肽、复方二氯醋酸二异丙胺、异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽等，注意部分患者停药后可有ALT反跳现象，故显效后应逐渐减量至停药为宜。

例1：复方二氯醋酸二异丙胺。①适应证：用于脂肪肝肝内胆汁淤积，一般肝功障碍；用于急慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬化。②药理：改善肝细胞的能量代谢；促进受损肝细胞的功能修复，提高组织细胞呼吸功能及氧利用率；提高脂肪酸的代谢活性，加速脂肪酸的氧化，为肝脏功能恢复创造条件。③用法：静脉滴注，40～80 mg/次，1～2次/d，以适量注射用水溶解后，再用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液稀释至适量(50～100 mL)。④不良反应：有头痛、眩晕、腹痛、口渴、食欲不振、皮肤干燥、牙龈肿胀等，可自行消失。⑤禁忌证：对本品过敏者禁用。

例2：异甘草酸镁。①适应证：慢性病毒性肝炎，改善肝功能异常。②药理：具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。可阻止血清转氨酶升高，减轻肝细胞变性、坏死及炎症细胞浸润，减轻肝组织损害。③用法：1次/d， 0.1 g/次，以10%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注。如病情需要可用至0.2 g。④不良反应：长期使用，可出现乏力、肌力下降等表现的低钾血症，存在血压上升，钠、体液潴留、浮肿、体重增加等假性醛固酮症的危险。少数可有心悸、眼睑水肿、头晕、皮疹、呕吐等表现。⑤禁忌证：严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用。

6 预后

甲型肝炎患者多数在3个月内临床恢复，预后良好，病死率约为0.01%，同时感染或重叠感染其他嗜肝病毒时，病情可加重甚至发生重型肝炎(肝衰竭)。重型肝炎占全部甲肝病例的0.2%～0.4%，病死率高。患过甲肝或隐性感染者，可获得持久免疫力。

7 预防

7.1 控制感染源急性患者应隔离治疗至隔离期满(发病日起21 d)。

7.2 切断传播途径①搞好环境及个人卫生，加强粪便、水源管理。②做好食品卫生及餐具消毒工作。甲肝病毒在100℃条件下1 min才能完全灭活，所以注意杜绝生吃、半生吃等不良饮食习惯，尤其是食用螺蛳、贝壳、毛蚶等易富集HAV病毒的海产品时更应如此。

7.3 预防接种接种甲肝疫苗，可以提高人群免疫力，预防甲肝的发生和暴发流行。

R512.6

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1672-7185(2017)03-0003-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.002

2017-01-06)