丁型肝炎和戊型肝炎

赵启昂 赵妍(中国医科大学附属盛京医院感染科，沈阳 110022)

丁型肝炎和戊型肝炎

赵启昂 赵妍
(中国医科大学附属盛京医院感染科，沈阳 110022)

文章对丁型和戊型肝炎的发病机制、临床表现、诊断及治疗等内容进行介绍。

丁型肝炎；戊型肝炎；发病机制；临床表现；诊断；治疗

丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒(HDV)与乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。其传染源与传播途径与乙型肝炎相似，与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。HDV是一种缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损伤均需要有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅佐。但细胞核内的HDV RNA无须HBV的辅助可自行复制。

戊型肝炎(HEV)的传染源与传播途径与甲型肝炎相似，但有如下几个特点。①暴发流行多由于粪便污染水源所致，散发多由于不洁饮食所致；②隐性感染较为多见，显性感染多发于成年人；③原有慢性肝病患者(如酒精性肝病)、HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率较高；④有春、冬季高峰；⑤抗HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。

1 丁型肝炎

1.1 发病机制丁型肝炎的发病机制尚未明确，目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用。另外有资料显示HDV-Ag抗原性强，特异性的CD8+T细胞攻击靶抗原，因此，宿主免疫反应也参与肝细胞的损伤。

1.2 HDV的抗原抗体系统

1.2.1 HDV-Ag 是HDV唯一的抗原成分，所以HDV只有一个血清型。HDV-Ag最早出现，持续时间平均21 d，HDV-Ag阳性是诊断急性HDV最直接的证据。随着抗HDV的产生，HDV-Ag多以免疫复合物形式存在，此时检测HDV-Ag则为阴性。

1.2.2 抗HDV IgM 是现症感染的标志。在感染处于HDV-Ag和抗HDV IgG之间的窗口期可仅有HDV IgM阳性。

1.2.3 抗HDV IgG 不是保护性抗体，高滴度的抗HDV IgG提示感染持续存在，低滴度则提示感染静止或终止。

1.2.4 HDV RNA 血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV 感染最直接的依据。

1.3 临床表现感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态，依据原有状态可分为以下两种。

1.3.1 HDV与HBV同时感染 见于既往无HDV感染，同时感染HDV与HBV，表现为急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HDIgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HDIgG则为阴性。

1.3.2 HDV与HBV重叠感染 临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是乙肝病毒携带者或是慢乙肝患者。若为乙肝病毒携带者，感染HDV后则表现似急性乙型肝炎，但抗HBV IgM阴性，较单纯HBV感染重。若为慢乙肝患者，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为慢性乙型肝炎急性发作。

1.4 化验检查

1.4.1 血清学检查 血清中丁型肝炎病毒抗原、抗体、HDV RNA等。

1.4.2 肝功能检查 血清酶测定、血清蛋白、胆红素、凝血酶原时间、血氨等。

1.4.3 病理组织学检测 一部分感染HDV的患者只有从肝组织检测HDAg才能确诊。

1.5 诊断依据患者HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎；急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动；病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化；HBV复制指标本已降低或消失，而临床表现反见恶化的病例；肝活检标本肝细胞核内HDV(HDAg或HDV RNA)组织染色为确诊手段。

1.6 治疗对HDV感染尚无有效的治疗方法，关键在于预防。临床以护肝对症治疗为主。抗病毒药物如干扰素等主要是干扰HBV DNA的合成，对HDV RNA的合成无抑制作用。

1.7 预防严格筛选献血员，保证血液和血制品质量，是降低输血后丁型肝炎发病率的有效方法；对HBV易感者广泛接种乙肝疫苗，是最终消灭HBsAg携带状态的有力措施，也是控制HDV感染切实可行的方法；严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，对针刺和注射实行一次性医疗用具，或一用一消毒，防止医源性传播。

2 戊型肝炎

2.1 发病机制发病机制尚不明确，可能与甲肝相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。HEV经消化道侵入人体后，在肝脏复制，从潜伏期后半段开始，HEV开始在胆汁中出现，并随粪便排出体外，并持续至起病后1周左右。

2.2 HEV的抗原抗体系统

2.2.1 抗HEV IgM 在发病初期产生，是近期HEV感染的标志，多在3个月内转阴。

2.2.2 抗HEV IgG 急性期滴度较高，恢复期则明显下降。抗HEV IgG多在发病6～12个月内转阴，也有相关报道可持续数年甚至十余年。

2.3 HEV的诊断抗HEV IgM和抗HEV IgG阳性均可诊断。少数戊肝患者始终不产生抗HEVIgM和抗HEV IgG，所以两者均为阴性时也不能完全排除戊型肝炎。HEV RNA：应用RT-PCR法在粪便和血液中检测到HEV RNA，可明确诊断。

2.4 临床表现①同甲型肝炎相似，但黄疸前期较长，平均10 d，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4～5 d才开始缓解，病程较长。②晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭,老年患者一般病情较重，病程较长，病死率较高。③慢性肝病基础的患者(如HBV慢性感染者)重叠戊型肝炎时病情较重，病死率升高。戊肝虽然一般认为无慢性化过程，也没有携带状态，但有研究表明少数急性戊肝患者(约3%～10%)可有病程超过6个月的迁延现象。④出现重型肝炎(肝衰竭)表现：主要有肝衰竭症候群表现，急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者为急性肝衰竭；15 d～26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性(亚急性)肝衰竭。

2.5 急性戊型肝炎的治疗以支持治疗为主，适当休息、合理营养，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。

2.6 预防与甲型肝炎相同。主要采取以切断传播途径为主的综合性措施。为预防水型传播，主要是水源、粪便管理，注意食品卫生，改善卫生设施条件和讲究个人卫生也很重要。

R512.6

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1672-7185(2017)03-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.005

2017-01-06)