高建东教授自拟复阳利水汤治疗慢性心衰经验总结

1.山东中医药大学第二附属医院心内科三区，山东 济南 250001；2.山东中医药大学，山东 济南 200014；3.山东中医药大学第二附属医院肾病中心，山东 济南 250001

高建东教授自拟复阳利水汤治疗慢性心衰经验总结

张述萍1赵建全2高建东3△

1.山东中医药大学第二附属医院心内科三区，山东 济南 250001；2.山东中医药大学，山东 济南 200014；3.山东中医药大学第二附属医院肾病中心，山东 济南 250001

慢性心力衰竭具有高住院率、高致残率等特点，严重影响患者的精神、情绪状态及生活质量。高建东教授指出慢性心衰的病机为本虚标实，且以本虚为主，其治法以益气通脉、温阳利水为主，自创复阳利水汤可治疗该病效果稳定、副作用小。

慢性心衰；益气通脉；温阳利水；高建东

慢性心力衰竭是由于心脏结构改变和功能的异常导致心室血液充盈不足、射血能力下降，长期累及由代偿到失代偿的严重临床综合征，常由心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力学改变等因素引起[1]。慢性心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，《中国心血管病报告2015》中指出，慢性心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率占40%[2]。高建东教授运用中西医结合方法治疗慢性心衰取得较好成效，能够明显改善患者症状，延缓病情进展，笔者对其经验总结如下。

1 中医对心衰病认识演变

中医对“心衰”的认识由来已久，且从各类中医典籍中，不难寻得对“心衰”病因病机、临床症状、治疗方法及其方药配伍的初步描述。《灵枢·水胀》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣”；《灵枢·胀论》云：“夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀”，“夫心胀者，烦心短气，卧不安”，将“心衰”简单定义为“水胀”[3]，指出其有邪气壅盛瘀滞，阻遏气血津液运行，病位居于胸腹，引起满闷、撑胀、气短、乏力等症状。王叔和《脉经·脾胃部第三》曰 ：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，首提“心衰”病名。仲景认为其病机为阳气虚衰，水饮内停，并提出治疗当以温补阳气、通利小便之法，创方“真武汤”、“葶苈大枣泻肺汤”用于治疗心衰患者[4]。王清任提倡血府逐瘀汤治疗心衰颇有妙用，《医林改错·卷上》言：“心跳心亡，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”，增添了活血化瘀通脉以治疗心衰之法。国家级“十一五、十二五”规划教材普遍将“心衰”列入“心系疾病”条目，进一步规范其命名。

2 病机与方解

慢性心衰多发于中老年，其病位在心，病机多由心病迁延不愈，导致阳气虚衰，无力鼓舞心阳，致阴气虚衰，阴液不能滋润，血脉瘀阻，脉络不通，甚则亡阴亡阳的一种虚证或虚实夹杂的病证。症状上表现为喘息短气，心中悸动不安，疲惫乏力，下肢肿胀等。高建东教授治疗该病从“益气通脉、温阳利水”入手，着眼于“温利”，自拟复阳利水汤，组方有：黄芪40g，麦冬18g，五味子12g，川芎9g，丹参9g，葶苈子18g，茯苓18g，黄连6g，木香9g，炙甘草6g。方中以黄芪为君药，其气薄而味浓，为阳中之阳，素来被称为“补气之圣药”，具有补气升阳，固表止汗，利尿消肿的妙用。臣以麦冬甘寒养阴生津，滋润清心，入肺、胃、心经，与黄芪配伍，可气旺津生，脉络子阳，脉气得复，心神安宁；五味子宁心止汗，生津敛阴，益气活血，使气血充盈，且可制黄芪温补之偏。上药配伍，补中有清，敛中有散，阴阳互根互用，正如张景岳《新方八略引》曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。佐以川芎、丹参活血利水，通络养血，化瘀止痛，以少量活血药与大量补气药配伍，气旺则血行，活血而不伤正，中医认为“气为血之帅，血为气之母”，以气生血，气血相依，相辅相成，互为根本；又佐以葶苈子辛散泄热逐饮，泻肺利水，《本草经疏》谓其言：“大寒沉阴能下行逐水，其气味具厚，开肺中之闭，治水气互结”，名老中医于作盈教授[5]运用葶苈子、香加皮，随症加味，治疗心衰功效明显、妙用无穷；茯苓健运脾胃以行水，淡渗利湿以微微泄浊；泽泻利水泄热，通调水道，使肾中水邪得以清利，上三药，清利上、中、下三焦，使水邪不留滞。黄连苦寒泻热，功在泻心经之火，防补益太过，燥热心生，补中有泻，收中有散；木香辛、温、苦，行气止痛，温中和胃，其芳香行散，可降可升，既畅调气机，上下通达，又可防茯苓、泽泻、黄连泄热过于峻烈。炙甘草作为使药既可调和诸药，又用其益气复脉的功效。诸药合用，阴阳双补，以补阳为主，且寓泻于补，补不留邪，邪不伤正；气血相合寓行气于活血之中，行气活血通脉而能相得益彰，寓养于行散之中，活血而无耗血之虑；升降通用，使瘀血下行，气机畅达，共奏益气通脉、温阳利水之功。

3 复阳利水汤用药的现代药理研究

现代药理研究显示黄芪可以增强心肌收缩力，改善冠状动脉供血，保护血管内皮[6]，黄芪中的黄芪甲苷具有保护缺氧/复氧损伤 H9c2 心肌细胞[7]。石萍萍等[8]通过应用大孔吸附树脂、硅胶、Sephadex LH-20 和 ODS 等柱色谱以及 HPLC 制备法对北葶苈子化合物进行分离纯化分离葶苈子得到强心苷成分，强心苷可以减少心肌横断面面积，改善心室重构[9]。丹参中主要的脂溶性的二萜醌类化合物、水溶性的酚酸类和川芎中的川芎嗪可以保护内皮细胞、抗心律失常、改善微循环、保护心肌、抗氧化、抗心肌缺血等[10]。炙甘草是用蜜炮制，增加了其甘草苷和黄酮类的成分，有良好的抗心律失常[11]，改善心肌供血及其灌注不足导致的低电解质问题[12]。麦冬可对平滑肌细胞增殖进行抑制,为心肌缺血提供保护,调节机体免疫功能,抵抗衰老[13]。五味子是木兰科植物五味子的干燥成熟果实,是著名的滋补性中药,习称"北五味子"。其单体活性成分五味子乙素具有、抗炎、抗氧化等多种药理作用,临床广泛应用于心脑血管疾病防护与治疗[14]。川芎挥发油是由中药川芎经蒸馏或萃取获得的低极性、挥发性组分,是川芎的主要药效成分。川芎挥发油主要含有苯酞、烯萜醇与脂肪酸类化合物，研究发现,川芎挥发油具有改善血管功能的作用，并且川芎挥发油毒性较低，在临床应用方面具有很好的开发利用价值[15]。

4 验案举隅

案例1 周某，女，65岁，5年前确诊为：慢性心力衰竭，心功能IV级；冠心病 陈旧性下壁心肌梗死；高血压病3级；高胆固醇血症。时有无明显诱因出现胸闷、憋气，大汗、乏力，活动后尤甚，夜间加重，甚则不能平卧。近1月来因看护小孩劳累，于2017年3月12日以“胸闷、憋气5年，加重伴双下肢中度水肿3天”初诊入院。症见左胸压闷不舒，自述呼吸困难，不能平卧，无晕厥及肢体活动障碍，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。入院血压164/96 mmHg；心电图示：窦性心律，左房大，完全性左束支传导阻滞，ST段中度压低；急查BNP:8560 pg/mL。患者神志清，精神差，呼吸稍促，面色苍白少华，口唇紫绀，舌质略暗，苔薄白微腻，脉细无力，诊断为：心衰，证属阳虚水泛。予以复阳利水汤治疗：黄芪40 g，麦冬18 g，五味子12 g，川芎9 g，丹参9 g，葶苈子18 g，茯苓18 g，黄连6 g，木香9 g，炙甘草6 g。7剂， 日1剂，水煎，早晚温服。二诊：2017年3月19日复诊，患者上述症状有所减轻，偶有心胸刺痛，舌质暗，舌苔薄，少量瘀点，自述口干，脉沉弱，两尺尤甚。遂加：红参9 g，五灵脂15 g。水煎服，14剂。用法同上。三诊：服上述汤剂两周后，患者情况良好，自言身体畅快淋漓，不活动时憋喘明显减轻，双下肢水肿明显好转，似诸症皆失。观其面色红润，舌淡苔白，按脉沉尺有力。

案例2 高某，男，73岁，既往明确有高血压、冠心病、慢性胃炎病史。于2017年4月初因劳累出现胸闷、憋喘，下肢浮肿，在家间断口服呋塞米、阿司匹林、阿托伐他汀钙等药物治疗，效果欠佳。1月后门诊就医，自诉发病以来，畏寒怕冷，饮食欠佳，睡眠差，二便尚可，近期体重无明显变化。中医辨证见患者神志清，精神萎靡，面色少华，舌质暗红，苔薄白，脉细，为阳虚水停兼有血瘀，诊断为心衰，继续口服利尿剂，并给予复阳利水汤加减，用药如下：黄芪30 g，人参6 g，五味子12 g，生地黄15 g，川芎9 g，丹参9 g，三七粉3 g，茯苓18 g，猪苓18 g，桂枝6 g，炙甘草6 g。14剂，日1剂，水煎，分两次早晚温服。二诊：2017年5月12日，患者复诊，症状明显好转，近几日持续高热，出现全身无力，身体困重，大便稀溏，不思饮食，观其舌体胖大，有齿痕，白腻，脉沉细无力，上述药加木香9 g，白术15 g，炒白扁豆18 g，生薏米30 g。14剂，用法同上。三诊：6月初，患者电话自述症状明显好转，嘱其继续口服中药，利尿剂减量。

按语：两案例患者初诊均为心衰的典型症状，究其年老体衰，阳气虚损，鼓动无力，对中、上焦而言，邪阻气滞，阴邪上乘，肺失宣降，故憋闷，气短；对下焦而言，津液运行失常，故下肢水肿。以复阳利水汤振奋阳气，为“虚则补之”用法，服药后患者症状缓解。案一患者后偶有心胸刺痛，舌质暗，舌苔淡黄干燥，少量瘀点，自述口干，其脉象沉弱，此为患者患病已久，迁延不愈，正气内虚，尚未完全恢复，外邪贼风趁虚而入，出现血瘀证。因证为虚实夹杂，宜补虚泻实，标本同治，拟红参、五灵脂这一对畏药。红参是参的熟用品，性甘、味微苦，温，归脾肺、心经，《本经》曰其：“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气”。表明红参有大补元气、生津固脱复脉、益气摄血、安神镇静的功效，由于其较之普通参有火大劲足之特点，是阳虚、体虚之人的首选。五灵脂可用于瘀血内阻、血不归经之出血。五灵脂始载于《开宝本草》，云：“出北地。此是寒号虫粪也”，即复齿鼯鼠的干燥粪便，性味甘温，无毒，入肝经，具有疏通血脉、散瘀止痛的功效，为治心腹血气诸痛之良药。此二药补中有通，标本同治，善治虚中夹瘀之证。案二患者阳气亏损，发病后缺乏锻炼，食欲不振，夏日暑湿之邪趁虚而入，损伤脾胃，运化不利，“苔白腻，齿痕，大便溏泻”可参，合参苓白术散，渗湿行气，治疗脾虚湿盛，契合体现了“培土生金”之治法，通过调脾来补益心气，有利于心功能的恢复。

5 结语

运用复阳利水汤治疗心衰，一方面从整体观念出发，调节全身正气，固护体表，驱除外邪，并解决西医治疗中出现副作用和耐药性，如部分患者应用血管紧张素转化酶抑制剂类药物发生干咳[16]；长期应用利尿剂效果不明显，发生利尿剂抵抗[17]；长期服用西医药物所导致的肝肾功能的损害[18-19]。另一方面中医治疗讲究“治未病”，即强调由“防”到“治”的全面阶段[20]，面对日益增加的高血压、冠心病患者，早关注、早预防、早治疗是心衰治疗必不可少的环节，将低钠、低水、休息、运动、保持情绪舒畅等作为心衰治疗的一级预防。通过中西医互相借鉴，共同提高疗效。

高建东教授认为，慢性心衰的主要病机是心肾阳虚；兼有血瘀，痰浊、气滞等外邪的病理改变；临床症状主要为心悸、咳喘、肿胀；治疗大法为温阳利水，益气活血。本文临床拟定经验方“复阳利水汤”，参照生脉散、人参黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤为基础方加减化裁。此方易补为主，以通为辅，祛邪不伤正，活血不留瘀，补泻并用。“复阳利水方”以应用于临床，取得了良好的临床疗效。

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ProfessorGaoJiandongfromSupplementingQiandPromotingBloodCirculationandWarmingYangandDiureticTreatmentforChronicHeartFailureExperience

ZHANG Shuping1ZHAO Jianquan2GAO Jiandong3△

1.Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250001，China；2.Shandong Traditional Chinese Medicine University，Jinan 250014，China；3.Center of Nephrology of the Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250001，China

Chronic heart failure have the characteristics of high hospitalization rate, high morbidity, which have serious impact on the patient's mental state, emotional state and life quality, and even cause some mental illnesses such as depression, anxiety and so on. Professor Gao Jiandong，who have Engaged in the clinical practice of TCM(traditional Chinese medicine clinical)for more than 30 years, pointed out that the pathogenesis of senile heart failure disease is, the virtual standard is real, and mainly based on this deficiency.Her treatment is to improve symptoms by upplementing Qi, Promoting Blood Circulation and Warming Yang. Created his own Fuyang Lishui decoction to treat the disease, which is beneficial and stable, with little side effects.

Chronic Heart Failure;Supplementing Qi and Promoting Blood Circulation; Warming Yang and Diuretic; Gao Jiandong

张述萍(1974-)，女，汉族，本科，副主任医师，研究方向为心衰病的中西医治疗。 E-mail:xinxianjs@163.com

指导老师：高建东(1957-)，女，汉族，本科，主任医师，研究方向为慢性心衰、难治性肾病、糖尿病肾病、尿路感染、慢性肾功能衰竭等。E-mail:gao-j-dong@163.com

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1007-8517(2017)22-0073-04

2017-09-27 编辑：穆丽华)