微弹簧圈精准定位在肺内小结节切除术中的应用

赵田 张淼 潘雪峰 刘冬 李敏 张辉 胡正群 杨敦鹏

微弹簧圈精准定位在肺内小结节切除术中的应用

赵田 张淼 潘雪峰 刘冬 李敏 张辉 胡正群 杨敦鹏

目的 探讨在单孔胸腔镜术前应用微弹簧圈定位肺内小结节的可靠性和疗效。方法 回顾性分析2016年7月—2017年7月东南大学附属徐州市中心医院进行胸腔镜手术治疗的40例肺结节患者的临床资料。术前在CT引导下，应用微弹簧圈标记拟切除的共47处小结节，再进行单孔胸腔镜下肺楔形切除术，如病理恶性再行肺叶切除并淋巴结清扫术。结果 全部小结节均在术前标记成功，无弹簧圈移位，所有病变均完整切除并获得病理诊断。无中转开胸手术。术后并发症包括肺部感染1例、肺不张1例、肺组织漏气1例。结论 单孔胸腔镜术前，在CT引导下应用微弹簧圈定位周围型肺内小结节是可靠、有效的，有助于迅速、精准切除病灶。

肺内小结节；微弹簧圈；胸腔镜；单孔；手术

精准、微创和快速康复是当前胸外科研究的热点。单孔胸腔镜技术已广泛应用于肺叶切除术、肺段切除术甚至肺动脉成形术。在单孔胸腔镜下切除可疑恶变的肺内小结节，需要精准、可靠的术前定位和明确的病理诊断，从而尽可能保留正常肺组织，同时避免漏诊。如果在术前没有对拟切除的病变进行定位标记，一般需要在胸腔镜下反复、低效率地进行肺表面触诊，一部分肺内小结节由于位置较深或实性成分少，难以在短时间内明确切除范围。依据报道，微弹簧圈定位的适应证包括未累及脏层胸膜的微小实性结节、纯磨玻璃样病变或实性成分较少的非纯磨玻璃样病变；如果病灶部位靠近肩胛骨、腋窝或脊柱旁，则不适合CT引导下经皮穿刺置入微弹簧圈标记[1]。而应用微弹簧圈标记肺内小结节，有助于胸腔镜下对病灶的精准切除[2]，节省手术时间，并降低机体创伤[3]；其并发症主要包括无症状性气胸、轻度肺内血肿和微弹簧圈的脱位。我中心自2016年7月开始，在胸腔镜术前常规应用微弹簧圈对周围型肺内小结节进行定位，效果满意。现回顾性分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经患者知情同意和徐州市中心医院伦理委员会审批。选择2016年7月—2017年7月在我院因体检时发现肺内小结节并进行手术治疗的患者40例。入组患者年龄29～76岁，平均57岁。术前薄层CT显示15个实性病灶、21个部分实性磨玻璃样病变、11个单纯磨玻璃样病变，共47处肺内小结节。病变大小8～25 mm，距离邻近脏层胸膜的深度10～45 mm。本研究在术前1～6 h对拟切除的病变进行定位。所用的标记物是血管栓塞弹簧圈(COOK公司)，其外径1 cm、长度5 cm。术前心肺功能检查排除肺叶切除术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 微弹簧圈的定位步骤 依据肺内病变所在区域，患者选择仰卧或俯卧位，在CT引导下，将穿刺针导入肺内小结节旁。再沿穿刺针释放微弹簧圈，其远侧端置入肺实质内，近端贴附在脏层胸膜上；然后复查CT，分析微弹簧圈是否定位准确，有无气胸或胸腔内出血。不同肺叶内的47处小结节分别进行定位。

1.2.2 单孔胸腔镜手术步骤 沿肋骨走行方向，选择腋前线、腋中线之间第4肋间切口2.5～5 cm，置入胸腔镜探查、识别微弹簧圈。应用内镜直线切割闭合器，夹闭并切断肺组织。切除病变，术中查冰冻切片，如病理恶性则行肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术。如肺内小结节位置深，楔形切除可能引起肺内血肿、余肺坏死，则需直接行肺叶切除术，再沿着微弹簧圈的位置查出肺内小结节，送病理检查。

2 结果

本组患者33例为单一肺内小结节，7例为多发肺内小结节，共47处小结节。穿刺定位操作时间3.5～10 min。穿刺后共11例(27.5%)患者出现轻度并发症，包括穿刺部位渗血和无症状的小量气胸。定位后1～6 h进行手术。在胸腔镜下探查，47枚微弹簧圈均可迅速识别。共进行肺叶楔形切除术19次、肺段切除术18次、肺叶切除术10次；使用内镜切割闭合器1枚29例、2枚18例。无手术死亡病例，无需增加胸腔镜手术切口。切除的47处肺内小结节均明确病理诊断。单孔胸腔镜手术并发症包括肺部感染1例、肺不张1例、持续肺漏气1例。术后平均胸腔引流时间3.1 d、平均住院时间5.7 d。

3 讨论

没有侵及脏层胸膜的肺内小结节在胸腔镜下难以识别，需术前标记或定位。Park等[4]2017年荟萃分析了当前最常用的三种定位方法：导丝(hookwire)定位、微弹簧圈定位和碘油染色定位，结果提示这三种方法对靶点(拟切除病变)的标记效率相近，各有其优缺点。其中，hookwire标记后移位、脱落较多，病变标记成功率和精准切除率较低；碘油染色标记的成功率最高，而微弹簧圈标记的相关并发症最低。Kleedehn等[5]报道hookwire标记肺内小结节后的移位率是13.5%(7/52)，与亚甲蓝标记比较相关并发症较多。应用微弹簧圈标记胸腔镜下无法应用手指触诊的肺内小结节，可显著增加病变的精准切除率，有效地避免过度切除正常肺组织[6]。一项前瞻性研究分析了术前CT引导下微弹簧圈定位肺内小结节的作用。结果提示，与未进行术前定位的患者比较，术前定位可有效地提升病变切除精准度，减少开胸或肺叶切除率，缩短手术时间，同时减少切割闭合器的应用，术后无显著并发症[7]。Hajjar等[8]2017年报道，术前应用微弹簧圈精准定位可疑肺内小结节，病变切除成功率100%，显著优于未进行术前定位的病例，因此CT引导下微弹簧圈定位有助于快速、精确切除肺内小病灶，降低开胸率，并缩短手术时间，有助于术后康复。

本研究结果显示，47枚微弹簧圈置入肺组织后至少可保持1～6 h无移位或脱落，定位成功率100%，有相当的可靠性，适应临床的要求。此外，穿刺定位和单孔胸腔镜术后并发症少，术后恢复快。

综上所述，术前应用微弹簧圈定位肺内小结节是可靠、有效的，能协助术者在单孔胸腔镜下快速、精准地切除病变，符合胸外科精准、微创和快速康复理念，值得推广应用。

[1] 隋锡朝，杨锋，赵辉，等．胸腔镜术前肺微小结节磨玻璃影微弹簧圈定位[J]．中华胸心血管外科杂志，2014，30(12)：711-714．

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[3] Powell TI, Jangra D, Clifton JC, et al. Peripheral lung nodules: fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic resection after computed tomographyguided localization using platinum microcoils[J]. Ann Surg, 2004, 240(3): 481-489.

[4] Park CH, Han K, Hur J, et al. Comparative effectiveness and safety of preoperative lung localization for pulmonary nodules: a systematic review and metaanalysis[J]. Chest, 2017, 151(2): 316-328.

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[8] Hajjar W, Al-Nassar S, Almousa O, et al. Thoracoscopic resection of suspected metastatic pulmonary nodules after microcoil localization technique: a prospective study[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2017, 58(4): 606-612.

The Application of Microcoil for Precise Localization of Small Pulmonary Nodules

Zhao Tian, Zhang Miao, Pan Xuefeng, Liu Dong, Li Min, Zhang Hui, Hu Zhengqun, Yang Dunpeng（Department of Thoracic Surgery, Xuzhou Central Hospital of Southeast University, Xuzhou 221009, Jiangsu Province, China）

ObjectiveTo investigate the reliability and efficacy of microcoil for the localization of small pulmonary nodules before uniport thoracoscopic surgery.MethodsThe clinical information of 40 patients with pulmonary nodules who underwent thoracoscopic surgery between July, 2016 and July, 2017 in Central Hospital,Xuzhou, were retrospectively analyzed. There were 47 peripheral pulmonary nodules in these patients, which were preoperatively localized by CT-guided percutaneous insertion of microcoil. Subsequently, the uniport thoracoscopic wedge resection was carried out. Lobectomy and mediastinal lymph node dissection would be performed if the nodule is tumor-positive.ResultsAll these nodules were localized successfully without translocation under thoracoscopy,and they were resected completely, followed by pathological diagnosis. The postoperative complications include 1 case of pneumonia, 1 case of atelectasis and 1 case of air leakages.ConclusionBefore uniport thoracoscopic surgery,CT-guided localization of small pulmonary nodules by microcoil is reliable and eff i cient for precise resection.

Small Pulmonary Nodule; Microcoil; Thoracoscopy; Uniport; Operation

221009 江苏 徐州，东南大学附属徐州市中心医院胸外科

R734

A

1672-7185(2017)12-0068-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.028

杨敦鹏，E-mail：yangdunpeng@163.com

徐州市科技计划资助项目，项目编号：KC16SH102

2017-09-03)