高频喷射通气在小儿气道异物取出术中的应用体会

梁 勇

(山西省临汾市人民医院，山西 吕梁 041000)

高频喷射通气在小儿气道异物取出术中的应用体会

梁 勇

(山西省临汾市人民医院，山西 吕梁 041000)

高频喷射通气；传统机械通气；气管异物；气道管理

小儿气管或支气管异物是耳鼻喉科常见的临床急症，因发生急骤，病情危急，存在不同程度的呼吸道梗阻，导致患者合并肺部感染、肺不张和不同程度的缺氧，严重者可出现窒息、呼吸困难，所以气管异物是儿童意外死亡的主要原因之一[1-2]。因此及时取出异物，保持呼吸道通畅是手术治疗的首要目的。临床中支气管镜下取出异物是常见的急诊术式，但这种手术风险极大，并发症严重，术中患者易出现呼吸、心搏骤停。另外手术操作与麻醉管理共用一个气道，既影响麻醉管理，又干扰手术操作，还易造成损伤和并发症(皮下气肿、气胸等)。因此，选择合理有效的气道管理方案，在小儿气管异物取出术中显得尤为重要。本文分别采用高频喷射通气法和传统机械通气麻醉治疗小儿气道异物，并进行比较分析，为临床麻醉管理提供参考依据。

一般资料

收集临汾市人民医院2013年1月—2016年10月收治的60例气管异物患儿的病例资料，其中男25例，女35例；年龄最小10个月，最大8岁；体重(11.0±4.5)kg；气管异物48例，左支气管异物4例，右支气管异物8例；异物种类：西瓜子、葵花子、花生米、塑料管等。多有明确异物吸入史,结合体征、胸部X线片确诊。患儿均有不同程度的呼吸困难、咳喘、三凹征等。

患儿在全身麻醉下按照通气方法不同，将60例患儿均分为A、B两组，A组采用高频喷射通气法，B组采用传统机械通气法进行麻醉管理。

纳入标准：术前进行必要的诊断检验及检查，确诊为气管异物患儿；耐受全麻手术；术前签署知情同意书。

排除标准：严重呼吸困难、手术治疗者；心肺功能不全及其他手术禁忌证者；不符合纳入标准者。

麻醉方法

两组患儿均采用全身麻醉。术前30 min均肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg；入室后连续监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及心电图；开放外周静脉，注射地塞米松2～5 mg；给予纯氧面罩吸入。A组、B组麻醉诱导均按咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、阿曲库铵0.1～0.3 mg/kg缓慢静脉注射诱导。两组术中麻醉深度不足时，分次追加诱导量的依托咪酯、芬太尼1/4～1/2至麻醉满意。辅助呼吸，至患儿意识消失、下颌松弛。

A组患儿面罩辅助呼吸充分供氧15 min后开始插入支气管镜进行手术操作。术前支气管镜吸痰孔用胶塞暂时封堵(吸痰可在操作孔进行)。支气管镜进入气管即将高频通气机输送管与支气管镜侧孔密闭连接供氧,频率60或120次/min,氧气驱动压0.6～1.0 kg/cm2，吸呼比为1∶1.5。术中若出现SpO2下降并低于90%时,排除异物移位所致主气管完全阻塞的可能,嘱术者暂停操作,若麻醉偏浅，应尽快加深麻醉。同时，利用高频通气机进行辅助或控制呼吸，即以支气管镜侧孔为进气口，操作孔为出气口，用大拇指间断封堵操作孔。间断频率相当于通气机通气频率，形成对患儿的辅助或控制呼吸，视患儿胸廓抬举的幅度调节氧气驱动压。SpO2回升并稳定后继续手术操作，SpO2再次下降时用相同的方法处理。若此方法不能提升SpO2且持续低于80%约2 min,暂时退出支气管镜，改为面罩加压辅助或控制呼吸供氧,充分供氧至SpO2回升正常后再置入支气管镜继续手术。

B组患儿插入小儿喉罩，检查无漏气、气道梗阻后接麻醉机行传统机械通气后开始手术。

术毕，两组患儿立即行麻醉机面罩辅助或控制呼吸，待患儿自主呼吸正常，SpO2>94%时，清除呼吸道分泌物，常规应用阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.01～0.05 mg/kg拮抗。若仍然有舌后坠者，视情况置入口咽通气道或用氟马西尼0.03～0.05 mg/次催醒。送回麻醉恢复室后继续吸氧，并监测SpO2直至患儿清醒，再送回普通病房。

治疗结果

1.观察指标：记录两组手术持续时间(从麻醉后开始置入气管镜至异物取出的时间)，手术成功例数，术后随访并记录患儿术后并发症情况。根据两组手术平均所耗时间、总手术成功率、术后并发症(声音嘶哑、杓状软骨脱位等)发生率及死亡率进行通气疗效的对比。

2.结果

(1)手术持续时间比较：A组手术持续时间为(18.6±7.2)min，B组为(35.8±15.4)min，两组手术所用时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明高频通气喷射法的麻醉气道有利于手术时间的缩短。

(2)手术成功率比较：A组手术成功的例数为28例，成功率为93.3%；B组手术成功的例数为26例，成功率为86.7%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明小儿异物取出术中采用高频通气喷射有助于提高手术成功率。

(3)术后并发症发生率比较：A组术后1例声带损伤致声音嘶哑，均予雾化治疗很快恢复，无环杓关节脱位病例，并发症发生率为3.33%(1/30)。B组术后5例声带损伤严重，经治疗并随访半年后声音仍有少许嘶哑，1例出现环杓关节脱位，并发症发生率为20%(6/30)。两组术后并发症发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明高频喷射通气的应用能降低小儿气道异物取出术后的并发症发生率。

(4)死亡率比较：A组1例未取出异物，后转其他医院治疗，无死亡。B组3例未取出异物，转其他医院治疗，3例死亡(危重症病例)，死亡率为3.3%。说明高频喷射通气的应用可降低死亡率。

讨论

小儿气管异物为临床常见急症，临床表现为患侧肺呼吸音低或消失，气管异物处可闻及喘鸣音、三凹征(+)、带孔异物有哨笛音等。患儿常有明确的异物吸入史，几乎都具备典型的4期表现[3]：异物进入期、安静期、刺激或炎症期、并发症期。气管、支气管异物患儿由于年龄较小，机体各项功能的发育不成熟，且气管、支气管异物常伴肺部感染、肺不张或肺气肿等，耐受缺氧的时间较短，症状变化较快，容易出现呼吸衰竭、心力衰竭、脑水肿等危及生命的症状。因此，无论诊断延误或者手术不及时都会增加患儿的死亡率，手术取出异物是唯一有效的手段。但是患儿年龄越小，声门裂及气管、支气管的管径越小，手术的空间越小，难度越大。此外，由于阻塞气管的物品多为各种体积较小的种子、坚果或者谷类等，一次性成功取出异物难度较高，所以如何快速、有效地取出异物，解除呼吸道梗阻，是手术的重点。

以往临床中选择镇静加表面麻醉的方法取出气管异物，但由于患儿躁动不能合作，术中大多数病例因呼吸困难和窒息发生心脏停搏[4]，危及患儿生命安全。如果患儿无严重气道梗阻和缺氧，可先纠正并发症后再手术，以提高患儿对手术麻醉的耐受性[5]。小儿气管异物具有紧迫性及危险性，术前要做好心肺复苏的准备；小儿气管腔狭小，加上异物堵塞，麻醉极其危险；另外，患儿易因分泌物增多造成呼吸道堵塞。

高频喷射是一种安全有效的通气给氧技术，可明显提高动脉血氧分压，获得良好的血流动力学效应，具有通气频率高、平均气道内压低、潮气量小等特点。全麻下应用高频喷射通气取气管异物，一方面保证了良好的通气，防止缺氧，另一方面为术者创造了良好的视野和操作的连续性，同时解决了麻醉深度带来的呼吸抑制。手术时常用高频喷射给氧装置连接气管镜(金属硬镜)的供氧侧孔直接向气管供氧。患者具有自主呼吸时，使用高频通气方式能满足患者的供氧，而且高频产生的压力可冲击异物边缘的分泌物，为术者提供了清晰视野，便于手术操作。

手术时气管镜刺激黏膜会影响气体交换，当麻醉过浅因镜检操作刺激引发屏气呛咳或气管镜进入患侧支气管时，由于异物、炎症分泌物或细支气管痉挛，同时另一侧肺通气不足时，就会引起通气障碍。当出现上述情况，必须中止手术，立即退出气管镜，使用面罩接麻醉机进行人工辅助呼吸等一系列急救措施。反复的进、退镜易引起呛咳、屏气及气道痉挛甚至引起声门、气管内膜水肿和损伤，增加手术风险，延长术后恢复时间。目前国内多使用面罩或者药物来解决上述问题[6-7]。支气管镜插入气管和支气管后SpO2下降，是由于麻醉相对偏浅，患儿呛咳、屏气及气道痉挛等原因引起，此时必须尽快加深麻醉，同时配合采用高频喷射通气的方式，才能纠正低SpO2。高频喷射通气则不仅能让支气管镜较长时间停留在气管内，保证术者手术操作的相对连续性，缩短手术时间，而且能避免支气管镜反复多次操作引起的不良反应。

综上所述高频喷射通气可缩短手术时间，提高手术或功率，减少术后并发症和降低死亡率，同时为临床麻醉提供参考数据，可在临床进一步推广。

[1]王娟.两种麻醉方法行小儿气管异物取出术的临床比较[J]. 中国现代药物应用,2009,3(2):36-37.

[2]卢锡芝,谢建英,陈惜遂.小儿气管异物的抢救与护理[J].中华急诊医学杂志,2003,12(10):713.

[3]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:582.

[4]吴成富,马雪,王春亭,等.高频喷射通气在呼吸道异物取出术中的应用[J].中华麻醉学杂志，1998,18(6):1.

[5]贺正华,周淑文,张溪英.小儿呼吸道异物取出术的麻醉探讨[J].中国内镜杂志,2001,7(1):20-22.

[6]宋正川,李伟,吴刚.咪达唑仑复合雷米芬太尼用于小儿气管异物取出术的麻醉[J].陕西医学杂志,2009,38(6):720-722.

[7]唐丛林,毛丰.小儿气管异物取出术的麻醉方法与体会[J].医学理论与实践,2009,22(4):450-451.

2016-12-07)