实施双向转诊、推进分级诊疗的分析与思考

陈吉兵， 贾玉秀

·卫生政策与管理·

实施双向转诊、推进分级诊疗的分析与思考

陈吉兵1， 贾玉秀2

随着经济和生活水平普遍提高，居民的健康观念和就医行为发生了改变，对医疗的需求增多；现代生活方式致使慢性非传染性疾病增多，严重影响着人民群众的健康；人口老龄化更是带来了一系列健康和社会问题。政府用于医疗方面的支出也剧增，并成为沉重的负担。落实新医改政策，推行以社区为基础的首诊负责、双向转诊、分级诊疗制度，建立完善的三级医疗保健体系势在必行。然而，目前双向转诊、分级诊疗在运行中尚存在一定问题，必须深入分析原因，探究可行之策，着力解决“看病贵、看病难”的问题。

双向转诊； 分级诊疗； 分析思考

医疗是关乎民生的大事，目前，我国医疗行业存在资源配置不合理、费用增长过快，医疗卫生资源相对过剩、浪费与短缺并存的现象，“看病贵、看病难”的问题仍然比较突出。纵观大量资料，笔者认为大力培养全科医生，快速发展基层卫生服务，推行以社区为基础的首诊负责、双向转诊、分级诊疗是解决上述问题的关键。

1 对双向转诊、分级诊疗的认知

1.1 双向转诊

双向转诊是根据病人病情需要进行的三级医院与社区医院或综合医院与专科医院间的转院诊疗过程。通过双向转诊制度的建立和实施，可以有效地规范医疗流程，提高医疗资源的合理格局，逐步实现分级医疗的就医模式[1]。双向转诊制度和格局的建立，可完善分级诊疗模式，方便患者就医的同时节约大量医疗资源，可有效缓解“看病贵、看病难”的难题[2]。

1.2 分级诊疗

分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[3]。双向转诊是分级诊疗的基础，分级诊疗是双向转诊的基本前提，只有对双向转诊存在的问题进行系统研究与改善，才能推进分级医疗体系的建设[4]。因此，双向转诊和分级诊疗互为保障、密不可分。

2 双向转诊、分级诊疗运行现状及问题分析

2.1 运行现状

双向转诊在我国开始较晚，2006年，国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导》中首次提到建立分级诊疗和双向转诊制度。2013年，国务院强调卫生部等部门加快制定分级诊疗规范。2014年，国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》明确要求，制定分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。随着新医改一系列政策的出台，全国各试点城市纷纷启动分级诊疗试点工作。但医生的思想观念、病人的就医行为，医院的诊疗模式及多年来所形成的“倒三角”医疗卫生体系等因素，致使该项工作在实际操作中推行较慢，遇到了诸多问题和困难。王辉等[5]报道，社区上转的患者中仅有5.2%按程序转回社区。

2.2 问题分析

2.2.1 基层社区设备落后，技术水平薄弱，全科医生队伍数量不足 目前，鼓励和引导全科医生到基层工作的配套政策有待完善，人才使用和管理机制尚不健全，缺乏有效的激励机制和科学的绩效考评制度。全科医生福利保障和工资待遇偏低，职业发展路径不清晰，社会认同度不高，全科医生“下不去”和“留不住”问题突出，影响了双向转诊、分级诊疗的实施。

2.2.2 三级医疗保健体系不健全，公立医院的公益性不突出 我国在很早就建立了三级医疗体系，互相联系、各司其职。自改革开放以来，在市场经济条件下，我国原有的三级医疗保健体系被打破，各医疗机构之间陷入条块分割、重复建设、无序竞争、功能失调的状态。政府对卫生事业的投入不足，宏观调控能力减弱，医疗机构只有通过提高业务收入来维持生存和发展[6]。医生的工资与诊疗收入挂钩，出现了多开药、大处方的现象，受利益驱动的影响，各医院都在争抢病人，双向转诊、分级诊疗很难执行，公立医院的公益性无法突出。

2.2.3 对双向转诊、分级诊疗的认知不足 一方面是医生传统医疗的观念尚未转变，对双向转诊、分级诊疗学习、认识不够。另一方面是病人习惯了以往自由选择医院看病的模式，对双向转诊、分级诊疗知晓率、认同度低，对基层社区不信任，有病首选大医院就诊，增加了大医院负担的同时，也增加了个人医疗费用。

2.2.4 双向转诊、分级诊疗相关配套政策及保险制度不完善 目前，各级医院在转诊过程中缺少可操作性高的转诊指南、转诊标准以及信息共享制度和监督管理方法。医保制度对分级诊疗的约束性不大，不能通过报销的差别引导病人到基层就诊。由于基本药物制度不够完善，基层医疗机构可用药物品种少，不能满足患者需求，无法吸引患者在基层就诊。

2.2.5 医疗机构间信息资源不能共享 各医疗机构计算机信息独立，各有各自的程序，导致病人在不同的医疗机构就诊时，检查结果互不相认，医生难以全面了解病人诊疗情况及既往病史。不利于对患者的诊疗和后续管理，导致重复检查，增加了患者的经济负担，引发了“看病难、看病贵”等社会问题的产生。

3 实施双向转诊、推进分级诊疗的对策及建议

3.1 大力培养全科医生，发展社区卫生服务

全科医生主要在基层承担“六位一体”服务，是居民健康的“守门人”。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》和《国家发展改革委、卫生部关于印发全科医生规范化临床培养基地建设规划的通知》(发改社会[2013]129号)的要求指出，要进一步加快以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，提高全科医生规范化临床培养能力，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生。社区卫生服务是三级医疗保健体系中的基座，全科医生是基层医疗的主力军。而目前，我国合格的全科医生十分匮乏，注册全科医学科的执业医师仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。全科医师的培养应在过去全科医师转岗培训的基础上，创新培养模式，按照“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的顶层设计加快培养[7]，为基层社区补充力量。在工资待遇、职称晋升、进修学习等方面向基层社区倾斜，使三级医疗机构同级别医务人员收入无差别。改善社区的设施条件，稳定全科医生队伍。培养全科医生，发展社区卫生服务，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，社区卫生服务机构与二级、三级医疗机构间双向转诊、分级诊疗，对方便群众就医，减轻负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。

3.2 加快建立医疗联合体，发挥公立医院的公益性

笔者曾到香港参加“香港社区医疗新世界—第二届全科医学课程培训”，从中了解到香港医疗的运营模式：1990年，香港成立医院管理局直接管理所有公立医院及基层医疗。2002年，香港医管局按地区和人口的需要将全港划为7个区，以联网的形式运作，拥有统一的信息系统和政策、管理制度，发展家庭医学、严格执行双向转诊、分级诊疗。公立医院的收入约92%有政府拨款，并按经济增长情况每年递增[8]。医管局可在资金、人员、医疗资源上调配使用，避免了重复购买设备、重复检查、实现了资源共享、节约成本，居民拥有平等的就医机会，医院不以盈利为目的，真正突出了公立医院的公益性。我国香港的经验值得内地借鉴。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)指出，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院改革。充分发挥公立医院的公益性质和主体作用。当前，政府应加大对公立医院的财政支持，医院不以增效创收、赢利为目的，让医生全身心投入到“以病人为中心”的健康服务中去。应由政府牵头、卫计委主管，尝试以“市、地级”为单位组建以业务技术合作为主要模式的医疗联合体，辖区内公立医院、医务人员即为一家人，统一管理。各级医疗机构做到责任明确、分工合作。实施三级医疗机构间的对口支援工作，上级医院指导下级医院，并实行社区首诊、双向转诊和分级诊疗制度。彻底破解公立医疗机构重复建设、重复检查、互相竞争病人、创收增效的格局。

3.3 加强宣传，引导居民改变就医行为，形成合理的就医模式

由于过去医疗资源主要集中在大医院，基层医院资源少、力量相对薄弱，居民对基层医院不信任，习惯有病首选大医院，出现了大医院人满为患、基层医院门庭冷落的局面。本该在一级医疗机构就能解决的问题，病人选择了到二级或三级医疗机构就诊，是导致“看病贵、看病难”形成的主要因素之一。在我国城市和部分农村地区，慢性非传染性疾病早已取代了急性传染病，成为危害人民健康的主要健康问题，在城市医院门诊病人中60%的为慢性病[9]。80%～90%的社区常见健康问题都可以在社区治疗、康复和规范化管理[10]。通过电视、报纸、互联网、讲座、宣传栏等方式宣传现行双向转诊、分级诊疗政策，引导居民改变对基层社区的看法，改变健康观念和就医行为，形成小病到社区、大病进医院、康复回社区的合理就医模式。

3.4 建立完善的保障制度体系

建立完善的“正三角”三级医疗保健体系，制定统一的双向转诊、分级诊疗、人事薪酬制度、信息共享制度和监督管理方法，严格执行转诊标准。发挥医保制度对分级诊疗的约束性，拉开分级诊疗报销比例，提高基层社区医疗报销比例，引导病人到基层就诊。建立和更新基本药物制度，增加基层医疗机构基本药物品种，全面执行药品统一招标、零差价销售，破除以药补医机制，减轻病人负担。建立疾病应急救助制度，全面实施城乡居民大病保险，推进商业健康保险发展，进一步减轻群众医药费用负担。

3.5 建立信息化平台，实现资源共享

尽快建立以“市、地级”为单位的三级医疗机构信息化平台，使用统一的程序、统一的电子档案卡，真正实现一卡通。扎实做好居民电子健康档案工作，实现电子健康档案联网，并和城镇居民医疗保险、新农合对接。逐步实现省内联网，病人转诊后能实现资源共享，并相互认可检查结果，避免重复检查，节约成本，减轻病人负担。

思想有多远，就能走多远。针对双向转诊、分级诊疗运行中存在的问题和不足，应以政府为主导，各级医疗机构为主体，全员参与，转变思想，更新观念，建立完善的三级医疗保健体系，大力培养全科医生，快速发展基层卫生服务，推行以社区为基础的首诊负责、双向转诊、分级诊疗活动，使得群众“看病贵、看病难”问题能够得到解决。

[1] 赵阳，李潇，张亚超.等，我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学，2010，13(11)：540.

[2] 刘晓溪，陈玉文，毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学，2013，16(25)：2926-2929.

[3] 赵慧，王兴玲，韩涛.分级诊疗、双向转诊初探[J].健康大视野，2013，21(17)：3500-3501.

[4] 杨敬宇，杨永宏.双向转诊是构建农村分级诊疗体系的基础[J].中国医疗保险，2013，21(17)：18-19.

[5] 王辉，季和平，孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析[J].中国全科医学，2011，14(10A)：3195-3197.

[6] 殷平.基层医疗卫生机构推行全科医生制度工作探讨[J].中国社会医学杂志，2014，31(4)：231-233.

[7] 汪玲，吴海鸣.适应医药卫生体制改革需求开展全科医学专业学位教育[J].中华医学教育杂志，2012，32(1)：118-120.

[8] 宋元，贲慧，哈维超.香港地区医疗体制对内地的借鉴意义[J].中国卫生资源，2011，14(3)：196-198.

[9] 梁万年，郭爱民.全科医学基础[M].北京：人民卫生出版社，2008.6-7.

[10] 梁万年，吕兆丰.全科医学理论与实务[M].北京：人民卫生出版社，2012.127.

Analysis and Thinking upon the Implementation of Two-way Referral and Hierarchical Medical System

CHEN Jibing，JIAYuxiu.

The Second Affiliated Hospital of Hexi Medical Collage，Zhangye，Gansu，734000，China

With the development of economy and society，the health concepts and medical behaviors of the residents have changed a lot and the needs for medical services are increasing.The modern lifestyle increased the prevalence of non-communicable diseases with great impact on people's health.The aging of the population also brings in a series of health and social problems.The government is facing rapid increase in medical expenses which pose heavy burden.I t is imperative to implement polices of new medical reform，carry out a system integrating“first diagnosis responsibility”，“two-way referral”and“hierarchical health services”on the community level.However，problems still existed in the implementation and in-depth analysis is needed to explore feasible policies to solve the difficulties in seeking medical services and the high expenses.

Two-way referral； Hierarchical medical system； Analysis and thinking

1河西学院医学院第二附属医院，甘肃张掖，7340002张掖市甘州区滨河新区社区卫生服务中心，甘肃张掖，734000

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.003

2016-05-15)(本文编辑 熊月琳)