完全腹腔镜与开腹左半肝切除治疗左肝胆管结石的比较*

邓国明 张耀明 周臻涛 罗宇峰

(广东省梅州市人民医院肝胆外二科，梅州 514031)

完全腹腔镜与开腹左半肝切除治疗左肝胆管结石的比较*

邓国明**张耀明 周臻涛 罗宇峰

(广东省梅州市人民医院肝胆外二科，梅州 514031)

目的 探讨完全腹腔镜左半肝切除治疗左肝胆管结石的安全性和可行性。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月我院57例因左肝胆管结石行左半肝切除的临床资料，其中完全腹腔镜27例，开腹30例。对比2组手术时间、术中出血量、术中输血率、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症和术后1周结石残留率。 结果 与开腹组比较，腹腔镜组手术时间短[(339.3±52.6) min vs. (371.5±51.5) min,t=-2.333，P=0.023]，术中出血少[(296.3±157.4) ml vs. (435.5±240.8) ml,t=-2.552，P=0.012]，术中输血率低[14.8% (4/27) vs. 40.0% (12/30),χ2=4.464,P=0.035]，术后肛门排气早[(3.2±0.9)d vs. (4.5±1.0) d,t=-4.896，P=0.000]，术后住院时间短[(8.5±2.5)d vs. (11.3±2.2)d,t=-4.468，P=0.000]，2组术后并发症[22.2% (6/27) vs. 46.7% (14/30),χ2=3.728,P=0.054]和术后1周结石残留率[14.8% (4/27) vs. 23.3% (7/30),χ2=0.662,P=0.416]差异无统计学意义。 结论 完全腹腔镜左半肝切除治疗左肝胆管结石安全可行，积极的围手术期治疗和恰当的术中处理非常重要。

腹腔镜手术； 开腹手术； 左半肝切除术； 肝内胆管结石

Reich在1991年完成了世界上首例腹腔镜肝切除[1]。因具有切口小、术中出血少、术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快等优点，腹腔镜肝切除术在各大医疗中心广泛开展。本研究回顾性对比分析2014年1月～2015年12月我院因左肝胆管结石行完全腹腔镜左半肝切除27例与开腹左半肝切除30例的临床资料，探讨完全腹腔镜左半肝切除术治疗左肝胆管结石的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①心、肺、肝、肾等器官功能良好，能耐受手术；②Ⅰ型左肝胆管结石，合并或不合并肝外胆管结石，受累肝段萎缩或纤维化；③肝功能Child-pugh分级A级或B级。

排除标准：①合并右肝胆管结石；②合并严重肝硬化、门静脉高压症、活动性肝炎；③合并胆管癌变。

本组57例，均有发热、右上腹痛或剑突下疼痛，行CT平扫+增强+CTA检查，和(或)上腹部MRI平扫+增强+MRCP检查，诊断为左肝胆管结石，受累肝段萎缩或纤维化，合并胆总管结石38例，胆囊结石31例。

根据术者习惯以及患者的经济条件选择开腹或完全腹腔镜左半肝切除术，腹腔镜组27例，开腹组30例。2组一般资料比较见表1，有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法

合并胆总管结石患者，行左半肝切除+胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术；未合并胆总管结石患者，行左半肝切除+胆囊切除+经左肝管胆道镜探查术。

腹腔镜组：术前胃肠减压。仰卧分腿位。气管插管，全身麻醉，建立CO2气腹，腹内压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，头高脚低30°，向右倾斜15°。五孔法，镜孔位于脐下，操作孔围绕左半肝呈扇形分布，解剖左肝蒂、游离左肝主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，肝实质离断主操作孔位于右锁骨中线平脐水平处。选择性左半肝入肝血流阻断：解剖肝十二指肠韧带，Glisson鞘内解剖，游离肝固有动脉、左肝动脉(图1)，血管夹夹闭、切断左肝动脉，分离门静脉左、右支分叉，游离出门静脉左支(图2)，7号丝线结扎后血管夹夹闭、切断。不常规解剖第二肝门、结扎肝左静脉。超声刀离断肝周韧带，游离左半肝。距肝脏缺血带左侧1 cm处用超声刀标记肝脏预切线(图3)，联合应用双极电凝与超声刀离断肝实质，由浅入深分离、解剖，肝断面渗血可用双极电凝止血，遇管道处均先用双极电凝凝固，小的管道用超声刀直接离断，较大的管道用血管夹夹闭后离断。肝中静脉小筛孔可用纱布压迫止血，较大的筛孔用Prolene线缝合止血。游离肝左静脉后，用7号丝线结扎，再用血管夹夹闭后离断(图4)。合并胆总管结石者，切开胆总管，用胆道镜探查、网篮取石(图5)，放置T管；未合并胆总管结石者，经左肝管行胆道镜探查，不放置T管。上腹部做5 cm切口取出标本，关闭切口，冲洗肝断面(图6)，检查有无出血点和胆漏点，用双极电凝凝固或Prolene线缝扎处理出血和胆漏点。肝断面放置引流管，胆总管切开者文氏孔再放置引流管。

开腹组：采用常规方法。采用选择性左半肝入肝血流阻断(同腹腔镜组)或Pringle法阻断，双极电凝和超声刀离断肝实质，管道用丝线结扎或血管夹夹闭后离断。Prolene线缝扎处理肝断面出血和胆漏点。

图1 结扎左肝动脉 图2 显露门静脉左支 图3 确定肝脏表面预切线 图4 结扎肝左静脉 图5 胆道镜取石 图6 冲洗肝断面

1.3 术后处理和观察指标

术后1周复查上腹部彩超和(或)CT平扫了解有无残留结石和术区包裹性积液，诊断有结石残留者术后3个月再次复查上腹部彩超和(或)CT平扫明确有无结石残留。留置T管者于术后第10天复查T管造影了解胆道通畅情况，无结石残留者，腹腔镜组术后6周、开腹组术后2周拔除T管，有结石残留者术后3个月再行胆道镜T管窦道取石术。术后每3～6个月复查肝功能、肝胆彩超或上腹部CT。

观察指标包括手术时间、术中出血量、术中输血率、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症和术后1周结石残留率。其中手术时间指开始进腹至关腹结束手术；出血量通过测量引流瓶所收集的液体量计算；术中输血根据术中血气分析结果(血红蛋白<80 g/L)或短期内出血量较多致收缩压<80 mm Hg；出院标准为进食无异常，大便无异常，各项化验基本正常。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件，定性资料比较采用χ2检验，定量资料用均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组手术时间、术中出血量、术中输血率、术后肛门排气时间、术后住院时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后并发症、术后1周结石残留率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。腹腔镜组1例术中离断肝实质过程中损伤肝中静脉，结扎止血。

术后并发症腹腔镜组6例(胆漏1例、胸腔积液2例、腹腔包裹积液感染1例、肺部感染1例、左心功能衰竭1例)，开腹组14例(胆漏4例、胸腔积液3例、腹腔包裹积液感染2例、肺部感染2例、左心功能衰竭1例，切口感染2例)。胆漏为术后第3～5天始肝断面引流管引出胆汁，引流量80～120 ml/d，均未出现腹膜炎体征，经保守治疗治愈；胸腔积液均表现为呼吸急促、血氧饱和度降低，术后第5～8 d发现胸腔积液，予胸腔穿刺置管引流治愈；腹腔包裹积液感染表现为发热、白细胞高，术后1周CT检查发现，行彩超引导下包裹积液穿刺置管引流、积液细菌培养+药敏检查指导抗生素治疗、引流管冲洗等治疗后治愈；肺部感染和左心功能衰竭经内科治疗治愈；切口感染经换药治疗治愈。术后结石残留腹腔镜组和开腹组分别为4例和7例，均为胆总管残留小结石，术后3个月行胆道镜T管窦道取石，取石后复查上腹部CT证实无结石残留再拔除T管(以除外胆总管内小结石残留)。

3 讨论

随着腔镜技术和器械的不断发展，腹腔镜肝切除已发展到半肝切除、特殊部位的肝切除。开腹下采取Pringle法阻断入肝血流方便省时，但因其自身的缺点，包括健侧肝组织缺血和缺血再灌注损伤、门静脉完全阻断造成的胃肠道淤血、肠道细菌及内毒素移位，以及阻断间歇期肝断面容易出血，Pringle法并不是腹腔镜肝切除的理想肝门阻断方法[2]。近年来，区域血流阻断技术在腹腔镜肝切除手术中得到广泛应用[3，4]。本研究腹腔镜组均采取选择性左半肝入肝血流阻断法，不仅避免Pringle法的缺陷，而且肝脏缺血带可以指导半肝切除的操作定位，断肝时间也无限制。黎福良等[5]也认为，半肝血流阻断较第一肝门阻断操作相对复杂，但安全、可行，对肝功能损害轻，更有利于术后肝功能恢复。

有些肝胆管结石患者因术前病程长、反复的胆管炎发作，往往存在低蛋白血症、营养性贫血，术前积极的营养支持治疗很有必要。如果患者胃纳差，还需结合肠外营养加强支持治疗，尽可能在术前纠正低蛋白血症和贫血。术前并存有急性胆管炎者，需行积极的抗感染治疗，必要时还需先行经皮肝穿刺胆管置管引流术，炎症消退后手术能减少术后并发症的发生[6]。

肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，肝切除时容易出血，开腹手术可以灵活地用手压迫肝断面止血和缝合止血，腹腔镜下对缝合技术有更高的要求，助手的配合也很重要。本研究中腹腔镜组1例术中肝中静脉出血，由第一助手用纱块压住出血点，先解剖、分离出血点上、下端的肝实质，再用Prolene线缝扎出血点。联合使用双极电凝与超声刀边凝边离断肝实质，能够尽可能减少术中出血，因为双极电凝可以使双极两端间的血管脱水凝固而达到止血目的[7]。处理出血过程中务必冷静，若考虑出血在腹腔镜下无法控制时，需果断中转开腹手术。对肝中静脉出血的控制是腹腔镜肝切除术的关键，术中应明确肝中静脉的走行方向，切肝过程中动作轻柔、可

靠结扎肝中静脉属支非常必要。我们将肝脏缺血带作为左右肝的分界标记，但在腹腔镜下离断肝实质过程中有时会偏离方向，导致损伤肝中静脉。汪磊等[8]认为，使用腹腔镜超声能够保证完全避让肝中静脉，同时提供肝切面内管道的影像，增加手术的可“预见性”和安全性。

本研究显示，与开腹手术相比，腹腔镜左半肝切除术治疗左肝胆管结石，并未增加术后并发症和结石残留率，而且减少手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间。只要采取积极的围手术期治疗、合理的入肝血流阻断和恰当的出血控制技术，完全腹腔镜左半肝切除治疗左肝胆管结石在技术上是安全可行的，而且疗效确切。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gyneco,1991,78:956-958.

2 陈 克,胡本顺,谈景旺.腹腔镜肝切除术中入肝血流阻断方式的探讨(附31例报告).腹部外科,2012,25(2):85-87.

3 蔡秀军,王一帆.腹腔镜肝切除术中出血的控制.中华外科学杂志，2012,48(3):171-172.

4 郑树国,李建伟,陈 健.腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会.中华肝胆外科杂志，2011,17(8):614-617．

5 黎福良,车斯尧,黄思敏,等.半肝血流阻断在肝癌半肝切除中的临床研究.肝胆胰外科杂志，2015,27(5):424-426.

6 李绍强,梁力建,彭宝岗,等.肝内胆管结石合并急性胆管炎的肝切除时机.中华外科杂志,2006,44(23):1607-1609.

7 刘 荣,赵国栋,胡明根,等.一种理想的腹腔镜下肝实质离断方法:超声刀联合双极电凝.中华腔镜外科杂志电子版,2010,3(3):15-18.

8 汪 磊,李 宏.腹腔镜超声在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用.中国微创外科杂志,2014,14(5):385-388.

(修回日期：2016-11-03)

(责任编辑：王惠群)

A Comparison Between Total Laparoscopic and Open Left Hemihepatectomy for Left Intrahepatic Bile Duct Stones

DengGuoming,ZhangYaoming,ZhouZhentao,etal.

DepartmentofSecondHepatobiliarySurgery,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China

DengGuoming,E-mail:guomingdeng@hotmail.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of total laparoscopic left hemihepatectomy in patients with left intrahepatic bile duct stones. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 57 cases of left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stones from January 2014 to December 2015, including 27 cases of total laparoscopic left hemihepatectomy and 30 cases of open left hemihepatectomy. The related outcomes of the two groups were compared, which included operation time, intraoperative blood bloss, intraoperative blood transfusion rate, postoperative anal exhaust time, postoperative hospital stay, postoperative complications and postoperative residual stone rate in a week. Results The total laparoscopic group had significantly shorter operation time, less intraoperative blood bloss, lower intraoperative blood transfusion rate, shorter postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay than those in the open group [(339.3±52.6) min vs. (371.5±51.5) min,t=-2.333,P=0.023; (296.3±157.4) ml vs. (435.5±240.8) ml,t=-2.552,P=0.012; 14.8% (4/27) vs. 40.0% (12/30),χ2=4.464,P=0.035; (3.2±0.9) d vs. (4.5±1.0) d,t=-4.896,P=0.000; (8.5±2.5) d vs. (11.3±2.2) d,t=-4.468,P=0.000]. No significant differences were detected in the postoperative complication rate and postoperative residual stone rate in a week [22.2% (6/27) vs. 46.7% (14/30),χ2=3.728,P=0.054; 14.8% (4/27) vs. 23.3% (7/30),χ2=0.662,P=0.416].Conclusions Total laparoscopic left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stones is safe and feasible. Positive perioperative treatment and appropriate intraoperative management is crucial.

Laparoscopy; Laparotomy; Left hemihepatectomy; Intrahepatic bile duct stone

梅州市科技计划项目(项目编号：2015B004)

A

1009-6604(2017)04-0331-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.012

2016-06-08)

**通讯作者，E-mail：guomingdeng@hotmail.com