冠心病的临床治疗与研究

郎宜男 李 沙

（哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

冠心病的临床治疗与研究

郎宜男 李 沙

（哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

冠心病；临床治疗；研究

冠心病是冠状动脉粥样硬化官腔狭窄后心肌供血不足而引发的。中医把动脉硬化总称为脉道不通，而脉道不通与瘀血有关，从年龄和病程看，中医认为年老必瘀，久病必瘀。动脉硬化往往有血瘀的表现，从病痛方面看：由于瘀血阻塞经脉，脉道不通，不通则痛，故疼痛是血瘀症候最突出的一个症状。血瘀为有形之邪，阻碍气机运行，其疼痛剧烈如针刺，疼痛部位固定不移或心痛彻背，背痛彻胸。

治则：益气活血。处方：人参15 g、黄芪50 g、白术30 g、水煎穿山甲 3 g、水蛭5 g（压面冲服）。

1 中医治疗冠心病三大优势采取三辨

1.1 辨体质从本论治：①临床表现：气虚体质：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力。其体质是先天禀赋不足和后天调养失当而致。②临床上辨气虚：本证以全身功能活动低下，主要以神疲乏力、气短、动则诸症加剧，脉沉细、涩、舌淡，舌质紫暗为辨证依据。

人体脏腑组织功能活动的强弱于气的盛衰有密切关系，气盛则功能旺盛，气衰则功能活动减退。气虚则少气懒言，神疲乏力；气虚清阳不升，不能温养头目，则头晕目眩；气虚毛窍疏松，外卫不固则自汗；劳则耗气，故活动时诸症加剧；气虚无力鼓动血脉，气血不营于舌，而见舌淡苔白；运血无力，故脉象按之沉细无力,血行缓慢，终致瘀阻脉络，故面色晦滞。血行瘀阻，不通则痛。血瘀舌质紫暗，沉脉主里，涩脉主瘀，是气滞血瘀的常见脉。

处方分析：人参，功效：大补元气，补养五脏。黄芪，功效：补中益气，升阳固表。白术，功效：健脾和中，燥湿利水。山甲，功效：活血通经消癥。水蛭，功效：活血通经化瘀。

验案一：患者男性，55岁，该患冠心病3年，近日因劳累过度引起身倦乏力，胸闷气短，心悸怔忡，心前区疼痛，活动后加重，查体：面色晦滞，时有自汗，舌淡苔白，舌质暗紫，脉沉细涩。心电图ST－T改变，T波倒置。

西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病。中医诊断：胸痹（气虚血瘀型）。治则：益气活血。处方：人参120 g、黄芪50 g、白术30 g、水蛭30 g、炮山甲30 g共为细末。服药2个月后，胸闷、心悸、气短、乏力、心前区疼痛消失。

查体：心电图恢复正常，患者临床症状消失，告愈。

按语：冠心病的病理改变是宗气虚。所以患者往往出现胸闷、气短。临床常用人参、三七、血竭、琥珀、水蛭，压面装入胶囊，每次2 g，1日3次，多数患者用药2～3个月，症状消失，心电图恢复正常。

人参大补元气、生津止渴、安神定志为方中主药。辅以穿山甲、三七活血化瘀、止痛。血竭活血散瘀治心腹瘀痛。佐以黄芪补中益气，琥珀镇惊安神、散瘀止血，使以水蛭破血逐瘀，白术健脾和中。

验案二：患者52岁，胸闷，胸痛，心悸，气短，倦怠懒言，自汗，形寒畏冷。

查体：面色青冷，口唇指甲发绀，脉沉迟无力，舌质淡紫，苔薄白，脉搏50次/分，Bp 90/60 mm Hg，心脏听诊：心律不齐伴心动过缓，主动脉区第二心音亢进，心电图描记：各导联ST段下移，T波V5倒置，其他导联T波平坦或双向。

西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病。中医诊断：胸痹（心阳虚型）。治则：益气温阳散寒。处方：人参100 g、山甲30 g、水蛭30 g、炮附子30 g、干姜30 g、肉桂30 g、炙甘草30 g、细辛30 g共为细末，1次3 g，1日3次冲服。共服1个月。复查心电图基本恢复正常。心率68次/分。一切活动正常，而告痊愈。嘱其用此方配制丸剂再服用1个月，以巩固疗效。

按语：胸闷拘急而痛，遇寒则剧，面色喜冷，四肢不温，常见于顽固性心绞痛。“遇寒则凝，遇温则升”。故常用益气温阳散寒之法，以人参，山甲、水蛭、为基础方，加炮附子助阳，散寒止痛；干姜温中散寒，回阳通脉；肉桂散寒止痛，温通经脉；炙甘草缓急止痛，适于心气不足脉结代；细辛温阳散寒，强心，诸药共用达到益气温阳散寒目的。

验案三：患者男性，51岁，干部。患高血脂症多年，形体肥胖，胸闷，气短，心悸，头晕目眩，舌体胖大，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑。心电图检查：心电轴左偏，心电图检查Ⅱ，ⅢavF ST段下移0.05 mV，V5-V6 ST段下移1.0 mV。

血脂分析：三酰甘油4.07 mmol/L，胆固醇7.8 mmol/L，低密度脂蛋白5.59 mmol/L。

西医诊断：冠心病、高脂血症。中医诊断：胸痹（湿浊血瘀型）。治则：去瘀，降浊，化湿。处方：山甲30 g、水蛭30 g、虎杖30 g、泽泻30 g、决明子30 g、山楂10 g压面，1次3 g，2次/天，早晚各服1次。2个月复查心电图正常，血脂胆固醇正常，低密度脂蛋白3.14 mmol/L。临床治愈。

按语：治疗冠状动脉硬化性心脏病、高脂血症，多用痰、瘀、湿三邪有关，痰为“痰浊”，瘀为“瘀血”，湿为“湿阻”。笔者认为饮食不节、劳倦过度、情志失常等影响脏腑功能，脂类代谢紊乱形成痰湿瘀血等病理产物。治疗上以山甲、水蛭为基础方，活血通经。虎杖、泽泻、决明子活血化瘀，痰湿降浊之功效，使腑气通畅，血气得以敷布，经络通畅，又利于降脂泻浊；另一方面，痰瘀同治，使痰消瘀散，经络通畅，则诸症易愈。

1.2 辨症候因人而宜：冠心病、心绞痛，虽然都叫心绞痛，但疼痛的症状因人而宜，如胸痛其表现：有针刺样、压榨样、胸闷不舒样、放射样后背痛，因此，症状不同，用药亦不同。如心前区针刺样痛，压榨样在山甲、水蛭基础上加活血药，血竭30 g、琥珀50 g压面冲服。胸闷加瓜蒌20 g、薤白15 g，放射样后背痛加石菖蒲15 g、郁金15 g、姜黄15 g、枳实15 g、元胡15 g、桂枝15 g。

处方分析：血竭，功效：活血散瘀定痛。琥珀，功效：镇惊安神，活血化瘀。石菖蒲，功效：开窍醒神、宁心安神，化湿和胃。郁金，功效：活血止痛，行气解郁。姜黄，功效：活血行气，通络止痛。枳实，功效：破气消积，胸痹结胸。元胡，功效：活血、行气、止痛。瓜蒌，功效：宽胸化痰。薤白，功效：通阳散结，行气导滞。桂枝，功效：发汗解表，温通经脉，散寒止痛。

验案：患者男性，58岁，工人。2014年1月8日初诊：胸骨后及胃脘部紧缩感。伴胸闷憋气，胸前区疼痛，两肋作胀，心烦易怒，舌质紫暗，苔白腻，脉眩。

查体：血压130/80 mm Hg，心率78次/分，心电图示：Ⅱ，Ⅲ，avF，Q波大于本导联1/4，ST段改变。

西医诊断：陈旧性心肌梗死。中医诊断：胸痹，气滞血瘀型。治则：活血化瘀，疏肝理气。处方：血竭4 g、琥珀6 g压面冲服，石菖蒲15 g、姜黄25 g、枳实15 g、瓜蒌30 g、薤白15 g、桂枝15 g水煎服。

服上方5付后，胸骨后及胃脘部紧缩感减轻，。继服上方10付。三诊胸骨紧缩感、胸闷、肋胀明显减轻，心率75次/分，律整。尚感气短乏力，上方加黄芪30 g，继服30付，共治疗45 d，心痛胸闷消失，临床治愈。

按语：方中血竭：活血散瘀止痛；琥珀镇惊安神，治疗瘀血内阻之胸痹。石菖蒲：通心气，治疗心率失常。郁金：活血止痛，行气解郁，用于气滞血瘀所致的胸腑胁肋疼痛。姜黄：活血行气，通络止痛，用于冠心病，血瘀气滞肩臂疼痛。枳实：辛散苦泄，善于化痰浊而消积滞，治疗痰浊痹阻，气结在胸，胸痹心痛。元胡：取其活血行气止痛之功效，治疗心痛欲死。瓜蒌：宽胸散结，治疗胸痹结胸之胸痹心痛。薤白：通阳散结，行气导滞。桂枝：温通经脉，散寒止痛，振奋心阳。

1.3 辨病理，与时俱进。冠心病的病理改变：①冠状动脉狭窄；②冠状动脉粥样硬化样斑块；③高脂血症。临床对冠状动脉狭窄者，我们大多用虫类搜剔药：如蜈蚣、全蝎、水蛭。

处方分析：蜈蚣，功效：熄风止痉，解毒散结，通络止痛。全蝎，功效：熄风镇痉，攻毒散结，通络止痛。水蛭，功效：活血破瘀通经。

2 支架后狭再窄

冠心病经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉内支架安装术一般应用与严重心绞痛或有客观缺血证据，如经冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度在75%以上而管腔尚未完全闭塞，长度＜15 mm的病变，病史较短的稳定型或不稳定型心绞痛患者以及其他适应证患者，术后一些患者经常出现再狭窄发生。中药采取软坚散结法治疗支架后再狭窄。穿山甲、水蛭为基础方，加鳖甲，大贝，鹿角霜。

验案：患者男性，79岁，退休。冠心病史10年，胸闷胸痛反复发作，活动加重1个月。

查体：Bp 130/90 mm Hg（服依仑平降压药）步入诊室，心电：窦性心律，心电轴不偏，FV4-5 ST↓2.5 mV，心律100次/分，舌紫暗苔黄腻，脉沉弦。4年前诊为急性冠状动脉综合征，行左前降支支架2枚，症状消失。近1个月胸前阵发疼痛，复查心电：窦性心律，心电轴不偏，FV4-5 ST下降1.5 mV。

西医诊断：冠心病心绞痛（支架后再狭窄）。中医诊断：胸痹（心血瘀阻型）。

处方分析：大贝，功效：开郁散结，宣肺化痰。鳖甲，功效：滋阴潜阳，软坚散结。

按语：方中穿山甲、水蛭为基础方，软坚散结，活血通经脉，祛瘀血、死血。大贝：开郁散结，鳖甲：滋阴潜阳，软坚散结，抗纤维化，治疗气滞血瘀型心绞痛，冠状动脉狭窄。服上药3个月加减，临床诸症消失，作灌脉造影狭窄消失。

R541.4

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1671-8194（2017）14-0186-02