PICU患儿术后疼痛的护理进展

朱丽萍 唐淑英

（安徽阜阳市人民医院儿科，安徽 阜阳 236004）

PICU患儿术后疼痛的护理进展

朱丽萍 唐淑英

（安徽阜阳市人民医院儿科，安徽 阜阳 236004）

本文从儿童疼痛的特点入手，介绍了术后疼痛对患儿的影响以及影响术后疼痛护理的相关因素，阐述并总结了PⅠCU患儿术后疼痛的护理策略，为小儿术后疼痛护理的发展提供参考。

PⅠCU；疼痛；术后护理；研究进展

疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受，是一种令人不愉快的主观感受和情绪上的体验[1]。术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种身心反应，它几乎是所有术后患者都要面临的严重问题。儿童作为一个特殊群体，不同年龄段对疼痛的主观感受不尽相同，对疼痛的感觉也有别于成人。通常情况下儿童无法用语言表达疼痛，而以哭闹、呻吟代替，加上部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物不良反应的过度担心，造成小儿术后疼痛被严重忽视，这不仅增加患儿的痛苦，而且影响疾病的治疗与康复[2]，对PⅠCU护理工作也是一种挑战。本文对影响PⅠCU患儿术后疼痛护理相关因素及护理策略进行综述，为PⅠCU患儿提供优质的疼痛护理以做参考。

1 儿童疼痛的特点

1.1 疼痛敏感性高：由于儿童机体容易发生强烈的免疫反应，并且缺乏中枢神经的抑制等原因，儿童可能感受到比成人更剧烈的疼痛[3]。

1.2 不能描述或描述不确切：由于受年龄、知识水平、表达能力等因素的影响，患儿不能用语言准确、具体地描述疼痛，加上对疼痛的恐惧和认知的局限，容易混淆各种主观感受，描述往往过于夸张或隐匿。

1.3 疼痛反应强烈：患儿疼痛时会有呼吸心跳加快、代谢频率增强、血压升高、耗氧量增加等现象，长期疼痛还会导致喂养困难、难以入睡、身体代谢紊乱，甚至精神性格改变，其危害远高于成人。

1.4 对疼痛的回避性强：儿童对疼痛认识不足，往往因害怕打针等因素，选择忍受、隐瞒疼痛，有时还会以某种体位、举止、固定姿势回避疼痛。

2 术后疼痛对患儿的影响

术后疼痛会引起患儿哭闹致切口出血、裂开而影响伤口愈合；使患儿产生焦虑和恐惧，引起病理生理改变，增加术后并发症的发生；引起儿茶酚胺、炎性介质异常释放影响疾病恢复，延长住院时间；同时疼痛还影响患儿进食、睡眠、噩梦，造成严重的神经行为改变和一系列的内分泌应激反应，导致患儿免疫球蛋白下降，影响术后康复，且由于缺乏中枢抑制因素，患儿术后所引发的免疫反应较成人更为强烈，其对于疼痛的刺激可能会比成人更为敏感[3]，呼吸心跳加快和心律失常是最主要表现，严重时可致呼吸衰竭和心脏停搏。

3 影响术后疼痛护理的因素

3.1 护理人员疼痛相关知识不足：王英杰等[4]研究证实，儿科护士对疼痛管理整体认知状况不受年龄、工作年限、学历、职称、工作场所、有无疼痛管理规定、接受继续教育状况等因素的影响，这可能与儿科护士很少接受有关疼痛管理的教育有关。关于儿科护理人员对小儿疼痛管理认知现状，王丽娟[5]调查也发现，接受疼痛知识方面培训的儿科护士仅占37.50%，只有33.33%的儿科护士对疼痛的管理有所认识。潘曦晖等[6]研究也证实，仅36.4%儿科重症监护室护士接受过疼痛知识培训或自学疼痛知识，远远低于发达国家水平。

3.2 患儿缺乏控制疼痛的知识及能力：患儿术后不知如何减轻伤口疼痛，也不懂采取何种体位缓解疼痛，家长又担心镇痛药物的不良反应及成瘾性对生长发育期的患儿不利，不愿使用药物缓解疼痛，患儿因疼痛而致强迫体位又会加重痛感。护士对术后患儿进行疼痛评估时，患儿常因疼痛而烦躁、厌烦护士干扰而不配合，从而影响护理人员的判断，使护士投入疼痛管理的时间及精力减少，加上家长对镇痛观念的错误认识，导致患儿对疼痛治疗不能很好的配合。

3.3 环境因素：良好的工作环境能够造就优质的疼痛护理。由于PⅠCU医护人员的短缺，护士常常优先关注危重患儿的疾病而忽略了对疼痛的处理。有调查显示，妨碍危重患者疼痛护理实践的环境因素还包括：患者不能交流、病情因素、护理工作量大等。国内也有ⅠCU护士存在高强度工作和职业紧张感的相关报道。

3.4 其他因素：医护人员常认为术后疼痛是自然发生的，倾向于鼓励患儿忍受疼痛而忽略 了利用镇痛治疗减轻患儿的疼痛感受。儿童处于生长发育期，新陈代谢快，各项器官代偿能力弱，医师及家长对镇痛药物不良反应顾虑较多，导致术后急性疼痛不能得到有效管理。

4 患儿术后疼痛护理策略

4.1 强化对PⅠCU护士的疼痛教育：对PⅠCU护士进行系统的疼痛教育，将术后患儿疼痛评估与治疗纳入PⅠCU护士岗位培训的必修内容，使其熟悉疼痛管理的相关知识、了解临床常见急慢性疼痛及疼痛对危重患儿的影响，认识疼痛评估、疼痛治疗对手术患儿的意义。把药物镇痛、非言语疼痛评估工具和最新疼痛实践指南的应用等作为重难点教育内容。除理论授课以外，参加经验交流、个案讨论、临床护理查房、自我网络学习等形式也是护士获得疼痛知识的有效途径。

4.2 选择适合的疼痛评估工具：根据手术患儿的年龄、认知程度以及交流能力选择适合的评估方法，对患儿进行疼痛评估。通过对不能自我表达的危重患者行为反应进行评估，为临床护理决策提供支持，及时判断患者是否存在疼痛并进行处理。儿童疼痛的评估包括自我描述、疼痛行为观察和生理学指标检测。

4.2.1 婴幼儿（0～3 岁前）：对于婴幼儿、有认知障碍、因机械通气及其他原因需要镇静的患儿，常不能获得主诉，护士进行疼痛评估时，宜使用客观疼痛评估工具，主要包括患儿行为变化观察法和生理指标监控法，采用小儿疼痛行为评估量表 FLACC：面部表情（facial expression）、腿的动作（leg movement）、活动 （activity）、哭闹（cry）、可抚慰性（consolability）等5个方面疼痛行为变化。

4.2.2 学龄前期儿童（3～6、7岁）：学龄前期儿童已具备一定的表达能力，能够较准确地说出与疼痛有关的信息。可联合使用Wong Banker卡通疼痛面相卡片量表、Eland 颜色计分疼痛量表、线性视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS） 法与行为变化观察法进行评估。采用VAS和Ramesay指标评估术后镇痛和镇静效果，结合术后不良反应发生率综合评价疼痛治疗效果，叶健鸿等[13]和高雁华等[14]的研究已取得成效。

4.2.3 学龄期儿童（6、7岁至青春期前）：此期儿童已具备良好语言表达能力，能够准确地说出疼痛的相关位置和程度，可采用主观疼痛评估，首先应尽可能获得患者的主诉，选择疼痛程度数字评分法（NumericRating Scale，NRS）、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）、主诉疼痛程度分级法（Verbal RatingScale，VRS）、改良面部表情疼痛评估（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R）等评估工具，其中NRS可以作为首选。

4.3 加强疼痛护理健康教育：加强对患儿及家长术前的镇痛知识教育。术后注意病情观察，教会患儿正确表达疼痛，观察其对疼痛的反应，并进行动态评估，同时与家长做好沟通，向患儿及家长解释药物镇痛对患儿预后的积极影响，提高其疼痛治疗的依从性，积极配合医师做好镇痛治疗。

4.4 提高医护人员对疼痛管理的认识：并对疼痛护理的质量进行持续督导。

4.5 营造良好的疼痛护理环境

4.5.1 外围环境：保持病室安静、安全、舒适、光线柔和，定时通风换气。每日用含氯消毒液擦拭室内物体表面，病室内用空气消毒机进行消毒，每日3次，医务人员接触患儿前后均要卫生洗手或手消毒，换药时严格遵守无菌技术操作和消毒隔离规范。

4.5.2 人文环境：PⅠCU术后患儿病情重、护理工作量大，需合理配置护理人力资源，加大护士投入疼痛管理的时间及精力。护士是多学科团队的重要成员之一，应培养更多经过认证的PⅠCU专科护士，胜任在疼痛治疗中的角色，从而最大限度地缓解术后患儿疼痛，持续改进疼痛护理质量。

4.6 及时给予综合性镇痛治疗与护理

4.6.1 专科护理：①建立有效的静脉管路，保持镇痛药物能按要求输入。②做好病情观察，尤其是对颅脑术后患儿，护士要及时判断病情变化的原因是因疼痛还是颅内再次出血或发生脑水肿而引发的。

4.6.2 心理护理：因此，心理护理对缓解术后患儿疼痛至关重要。心理护理的实施需要争得家长的支持和配合，根据不同患儿的具体情况采用个性化的方式才能达到预期的效果。

4.6.3 应用镇痛药的护理：儿科常用镇痛药物有抗炎镇痛类、神经安定和镇静催眠类、阿片类等。芬太尼属于药效较强的阿片类麻醉药物，具有较弱的成瘾性，起效快、镇痛强，常被用于镇痛患儿大手术后中枢神经系统引起的疼痛。应用镇痛药时，注意给药部位和方式，给药方式按要求可以选择口服、肌注、静脉给药、局麻软膏外涂，以及患儿自控止痛法（PCA）、硬膜外腔注射镇痛（epidural analgesia）、数控注射推进器持续给药法、微量泵持续给药法等特殊给药方法。给药过程中需严密监测患儿的生命体征及药物的不良反应，有无呼吸抑制、恶心、呕吐等，并及时告知医师，配合医师积极进行处理。疼痛一旦缓解要立即停药。

4.6.4 非药物镇痛疗法：另外，给予舒适护理也可有效的缓解患儿术后疼痛。

4.6.5 康复期疼痛护理：护士要及时正确宣教，消除患儿对治疗恐惧及焦虑情绪，除要求制动以外的患儿均要尽早进行功能锻炼，为患儿实施多模式镇痛护理干预，综合使用心理护理、物理治疗等非药物镇痛方法减轻患儿疼痛感受，以利于患儿早期康复锻炼。

5 小 结

不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，正确运用疼痛评估工具，进行动态评估；最重要的是要取得上级领导的系统支持。相信，随着小儿术后镇痛专家共识（2014）的建立和优质护理的发展，小儿术后疼痛护理必将更快的向专业化和规范化迈进。

[1] 李虹彦,殷欣,刘涛,等.术后患者疼痛控制现状及满意度影响因素分析[J].护士进修杂志,2012,27(9):824-826.

[2] 殷婷.普外科患者术后疼痛护理干预后改善的临床分析[J].中外医疗,2015,34(1):166-167.

[3] 邹静,程雯.论小儿手术后疼痛的控制及护理对策[J].大家健康, 2013,7(1):131-132.

[4] 王英杰,孙静,李菀.113名儿科护士的患儿疼痛管理认知现状[J].中华护理杂志,2013,48(2):167-168.

[5] 王丽娟.儿科护理人员对小儿疼痛管理认知现状调查[J].护理实践与研究,2014,11(4):75-76.

[6] 潘曦晖,易尚辉,易银沙,等.118名儿科重症监护室护士小儿疼痛知信行分析[J].护理学报,2014,21(5):6-8.

R473.72

A

1671-8194（2017）14-0024-02