困难气道患者肺隔离技术的应用进展

刘超群 综述 张析哲 孙 义 审校

(内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 010110)

·文献综述·

困难气道患者肺隔离技术的应用进展

刘超群 综述 张析哲①孙 义*①审校

(内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 010110)

近年，随着微创外科技术的发展和内镜设备的改进，电视胸腔镜技术应用越来越广泛，但该技术需要良好的肺脏塌陷，即肺隔离技术(lung isolation technique，LIT)。所谓肺隔离技术是指通过特定的导管或方法将左、右肺分隔开，实施单肺通气(one lung ventilation，OLV)，即一侧肺通气，另一侧肺不通气，目的是阻止血液、痰液或脓液等污染物由患侧肺进入健侧肺，造成交叉感染，甚至发生健侧肺“淹溺”，导致双肺功能障碍。单肺通气也可为胸腔镜肺叶切除术、食管肿瘤手术及小切口冠脉旁路移植术等提供良好的术野，便于手术操作[1]。对于大部分正常气道患者，肺隔离技术可以安全、快速实施，而对困难气道(difficult airway，DA)患者实施肺隔离技术则是严峻的挑战。本文对困难气道患者肺隔离技术的应用进展进行综述。

1 困难气道

1.1 定义

美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)对于困难气道定义为[2]：当一名受过良好训练的麻醉医生在管理气道时仍面临通气和(或)插管困难，或喉罩通气困难的临床状况，则可称为困难气道。中华医学会麻醉学分会《困难气道管理专家共识》[3]对其定义是：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医生在面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻)，或气管插管时遇到困难，或两者兼有。从国内外学者对于困难的定义中不难看出，二者内容基本相似，主要区别在于中华医学会麻醉学分会的定义限定了气道处理者为5年以上临床麻醉经验的麻醉医生，从而避免因操作者经验及技术不足所造成的差异。

1.2 评估方法

困难气道的评估包括病史、体格检查、影像学检查等方面。既往有困难气道病史(包括通气及气管插管困难)对于气道评估可提供非常有价值的信息。体格检查包括张口度、牙齿情况、上唇咬合试验、Mallampati分级、甲颏间距、Wilson评分等[4]。Shah等[5]的研究显示，上唇咬合试验和甲颏间距是困难气道较好的预测指标，敏感度为74.63%和71.64%，特异度为91.53%和92.01%，但需要联合其他方法综合分析。李晓强等[6]的meta分析表明，Wilson评分预测困难气道的最大联合敏感度和特异度为0.77，综合受试者工作特征曲线下面积为0.84，提示其预测的准确性仅为中等。因此，尽管这些体格检查的预测方法具有快捷、简便、可床旁进行的优点，但各自存在局限性，需要综合应用才能提高困难气道预测的灵敏度和准确性[7]。此外，影像学检查如CT、MRI也可用于困难气道的评估，但这些方法等待结果时间较长，费用较贵，存在辐射暴露的风险，对于存在困难气道高危因素的患者更具临床意义[2]。近年，超声技术在困难气道评估中的应用引起人们广泛关注，其具有无创、安全、便携及重复性强的优点[8]。Singh等[9]的研究显示，超声可清晰显示舌体、硬腭、舌骨、会厌、声带、环甲膜、甲状软骨及环状软骨等气道解剖结构。Pinto等[10]应用超声测量74例成年患者皮肤至会厌的距离，认为这一距离>27.5 mm为预测喉镜暴露声门困难的阈值，其准确度为74.3%，敏感度为64.7%，特异度为77.1%。总之，对于存在困难气道危险因素的患者，如短颈、颈部活动受限、张口度<3 cm、颈部肿瘤放疗后、口腔肿瘤、气管切开、气管支气管解剖异常及左主支气管开口受压等[11]，应采用多种评估方法综合判断，从而提高困难气道预测的准确性。

1.3 处理原则

麻醉医师的技术水平对于困难气道的处理至关重要，不仅要熟练掌握各种气道处理工具操作方法，还应深入理解困难气道处理的相关指南和流程。2013年ASA困难气道处理指南[2]强调，麻醉医师应预先制定好困难气道插管策略，如插管工具的选择、清醒插管或全麻诱导后插管等，该策略与预计手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平及偏好有关。2015年英国困难气道协会(Difficult Airway Society，DSA)指南[12]则限定气道管理操作(直接喉镜、视频喉镜)的最大次数不超过4次，强调肌松药的使用及保证氧合的重要性。

2 肺隔离技术

2.1 肺隔离的指征

肺隔离的指征有相对适应证和绝对适应证[1]：绝对适应证包括胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)、支气管扩张大咯血、肺脓肿、支气管胸膜瘘、单侧肺大疱或巨大囊肿、单侧支气管肺灌洗。相对适应证包括胸腔镜检查或手术、肺叶或全肺切除术、食管肿瘤切除术、胸椎手术、胸主动脉瘤手术及微创心脏手术。

2.2 肺隔离方法

2.2.1 单腔支气管导管 虽然普通单腔气管导管亦可置入支气管实现肺隔离，但其并非按照置入支气管设计，因此末端套囊易堵塞肺上叶尤其右肺上叶支气管，而后退导管则导致双肺隔离不佳[13]。特殊设计的单腔双囊支气管导管(endobronchial tube，EBT)具有一狭窄支气管套囊，且套囊边缘与导管尖端距离相对较短，从而避免堵塞肺上叶。由于单腔支气管导管存在左主支气管插管不易成功、术中手术侧肺无法吸引及通气的缺点，所以目前临床上已很少使用[14]。

2.2.2 双腔支气管导管 双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tube，DLT)是肺隔离技术最常用的方法。其基本结构是2个侧侧相连的导管，根据其末端支气管导管进入左或右主支气管分为左、右两型。双腔支气管导管有气管套囊和支气管套囊，前者将肺与外界隔离，后者分隔两肺。右型双腔支气管导管上有一侧孔，可以对右肺上叶进行通气。现在临床上广泛使用的是无隆突钩的聚氯乙烯Robertshaw双腔支气管导管，成人常用的型号有35F、37F、39F和41F。双腔支气管导管的优点是操作耗时较短，肺萎陷速度快，可及时吸引术侧肺污染物；缺点包括导管外径较粗，型号有限，右双腔支气管导管操作复杂，困难气道患者插管成功率较低等[1]。

2.2.3 支气管堵塞导管 支气管堵塞导管(bronchial blocker tube，BBT)是末端带套囊的长管，可封堵支气管达到肺隔离的目的，后改进为与单腔气管导管成套使用。自1936年Magill[15]首次将支气管堵塞导管应用于临床以来，此项技术得到了迅速发展。目前主要种类包括Arndt、Cohen、Univent、Uniblocker和EZ-blocker[16]。支气管堵塞导管的主要优点：可应用于任何年龄组患者；可与普通气管导管配套使用，故在困难气道患者中具有明显优势；对于术后需机械通气治疗者亦无需更换气管导管。支气管堵塞导管的缺点：新型支气管堵塞导管环形导丝一旦拔除则不能重新插入，导致定位困难；导管内径小，手术侧肺萎陷慢；吸引相对不便；手术部位涉及主支气管开口处可能损伤套囊；需纤维支气管镜调整位置；价格相对昂贵。

2.3 双腔支气管导管与支气管堵塞导管的比较

作为常用的2种肺隔离技术，双腔支气管导管与支气管堵塞导管均已应用60余年，关于哪种技术更有效及副作用更少一直存在争议，2种技术的选择常与不同医疗机构及麻醉医师的习惯有关。2015年Clayton-Smith等[17]对2种肺隔离技术的效果及不良反应进行meta分析，计纳入1996～2013年39项随机对照试验，结果显示，虽然双腔支气管导管放置较迅速(均差51 s，95%CI8～94 s，P=0.02)且不易移位(比值比2.70，95%CI1.18～6.18，P=0.02)，但支气管堵塞导管组咽喉痛(比值比0.39，95%CI0.23～0.68，P=0.0009)、声嘶(比值比0.43，95%CI0.24～0.75，P=0.003)及气道损伤(比值比0.40，95%CI0.21～0.75，P=0.005)发生率较低。由于两种技术在特定临床条件下各具优势，所以麻醉医师对于这2种肺隔离技术均需熟练掌握。

3 困难气道与肺隔离技术

3.1 困难气道患者肺隔离技术的处理原则

牢记肺隔离的绝对适应证非常重要。虽然实施肺隔离技术可以提供良好的术野，但若患者存在困难气道的风险，双腔支气管导管或支气管堵塞导管放置困难，此时则须权衡患者的安全与肺隔离的必要性。困难气道患者肺隔离技术的首要目标是应用适当气道处理工具如纤维支气管镜、视频喉镜、插管型喉罩等建立安全气道，再考虑实施肺隔离技术。

3.2 困难气道患者肺隔离技术的实施

3.2.1 安全气道的建立 需要肺隔离的患者困难气道的常见原因可分为上、下气道异常两类，术前应采用多种方法、手段综合评估患者困难气道的类型，制定建立安全气道的方法及恰当的肺隔离技术，同时制定备选方案。困难气道患者安全气道的建立常通过3种途径：①传统清醒表面麻醉下纤维支气管镜引导双腔支气管导管或单腔气管导管置入；②应用各种困难气道处理工具如视频喉镜置入双腔支气管导管或单腔气管导管；③经喉罩置入单腔气管导管。建立安全气道后即可考虑实施肺隔离技术。

3.2.2 支气管堵塞导管在困难气道患者肺隔离中的应用 支气管堵塞导管的优势在于其通过单腔气管导管达到肺隔离的目的，因此适用于大部分患者。对于经口气管插管困难者，亦可清醒表面麻醉下经鼻置入单腔气管导管，进而通过支气管堵塞导管实现肺隔离[18]。Ueshima等[19]报道1例困难气管插管，在喉罩通气的条件下，通过喉罩置入EZ-blocker支气管堵塞导管实现双肺隔离，从而成功地实施双侧肺上叶切除术。由于支气管堵塞导管的放置需要纤维支气管镜的辅助及定位，所以宜选用较大内径的单腔气管导管，以利于纤维支气管镜引导时能够进行通气。若使用单一支气管堵塞导管，尤其是9.0F型号时，推荐使用的单腔气管导管内径应≥8.0 mm[11]。自支气管堵塞导管广泛应用以来，目前临床上已很少实施清醒表面麻醉下纤维支气管镜引导双腔支气管导管或Univent导管置入。

3.2.3 双腔支气管导管在困难气道患者肺隔离中的应用 人类气道解剖存在不对称性，右主支气管长度(男性平均2.3 cm，女性平均2.1 cm)较左主支气管(男性平均5.4 cm，女性平均5.0 cm)短[20]。因此，大部分胸科手术选择左双腔支气管导管，但在左主支气管存在肿瘤、主动脉瘤压迫左主支气管、左肺移植术、左主支气管袖状切除及左主支气管胸膜瘘等情况下，则需选择右双腔支气管导管[21]。由于双腔支气管导管的设计主要用于正常气道者，所以对于气道异常或困难气道者，其放置十分具有挑战性。随着可视化技术的进展，视频喉镜在困难气道处理中具有明显优势。Hernandez等[22]应用Glidescope视频喉镜成功对一名肥胖、Mallampati分级Ⅲ级的困难气道患者置入左双腔支气管导管。困难气道患者放置双腔支气管导管的另一种方法是首先在清醒表面麻醉纤维支气管镜引导下或全麻诱导后置入单腔气管导管，然后应用气道交换导管更换为双腔支气管导管[23]。当然，无论采取何种方法，均需使用纤维支气管镜进行双腔支气管导管定位。

3.3 实施肺隔离技术困难气道患者的术后气道处理

实施肺隔离技术困难气道患者的术后气道处理风险较高，应参考2012年英国困难气道协会制定的拔管指南[24]，其核心内容是确保氧供、避免气道刺激及在拔管失败后能快速有效地恢复通气或进行重新插管。实施肺隔离技术的困难气道患者术后是否拔管取决于手术类型、手术时间、术中输液量及患者气道情况。若存在气道黏膜水肿、出血等需要术后机械通气支持治疗，则应根据具体采用的肺隔离技术进行处理。置入双腔支气管导管者术后可以通过换管器更换为单腔气管导管，但若认为更换过程危险太高，亦可以松开支气管套囊或将导管尖端退至隆突上实施双肺通气；而采用支气管堵塞导管进行肺隔离者则较容易，只需将其拔除即可。

4 小结及展望

对于需要实施肺隔离技术的困难气道患者，术前气道评估十分重要。首先识别困难气道的种类，然后选择适当的气道处理工具建立安全气道，进而实施最有利的肺隔离技术，术后则应根据患者的具体情况决定是否拔除气管导管，或保留气管导管进一步进行呼吸支持治疗。双腔支气管导管、支气管堵塞导管肺隔离技术的优缺点尚需大样本的随机对照研究进一步证实。

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A

1009-6604(2017)12-1133-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.022

*通讯作者，E-mail：yisun1964@qq.com

① (内蒙古赤峰市医院麻醉科，赤峰 024000)

2017-06-11)

2017-08-22)

王惠群)