腹腔镜胆囊型保留Oddi括约肌的胆管整形皮下盲襻埋置术的中期随访结果*

赵世录 禹 雪 杨亚兵 马浚仁 徐 智 侯纯升 王立新 凌晓锋

(北京大学第三医院普外科，北京 100191)

·临床研究·

腹腔镜胆囊型保留Oddi括约肌的胆管整形皮下盲襻埋置术的中期随访结果*

赵世录 禹 雪 杨亚兵 马浚仁 徐 智 侯纯升 王立新 凌晓锋**

(北京大学第三医院普外科，北京 100191)

目的探讨腹腔镜胆囊型保留Oddi括约肌的胆管整形皮下盲襻埋置术(Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepatico-subcutaneous stoma， OSPCHS)微创治疗肝内胆管结石病的疗效。方法2011年1月～2016年5月我院采用完全腹腔镜胆囊型OSPCHS治疗肝内胆管结石17例，在保留Oddi括约肌的前提下，打开肝门部胆管，形成盆状，胆囊修复胆管前壁，胆囊底部埋置皮下，同时联合行病变肝脏切除术。结果结石清除率82.4%(14/17)。17例术后平均随访38.5月(11～67个月)：胆管炎发作1例，复发率5.9%(1/17)；3例结石复发(21.4%，3/14)，采用小切口盲襻切开、胆道镜取石。结论腹腔镜胆囊型OSPCHS治疗肝内胆管结石病可获得满意的中期疗效。

肝内胆管结石病； 腹腔镜； 保留Oddi括约肌的胆管整形皮下盲襻埋置术

肝内胆管结石病的治疗一直是胆道外科的热点和难点，患者常常表现为反复发作的腹痛、胆管炎甚至急性重症胆管炎，使患者常常面临多次手术，饱受折磨；结石反复刺激导致肝脏萎缩、纤维化、胆汁性肝硬化、肝内胆管细胞癌等[1,2]，是胆道外科良性疾病死亡的重要原因。因此，探索肝内胆管结石病的治疗方法对于挽救患者生命、提高患者生活质量有重要的意义。肝内胆管结石病传统的治疗方法主要为胆总管探查取石术，肝脏切除术以及胆肠吻合术。近年来，肝内胆管结石病的微创治疗受到越来越多医生的重视，如腹腔镜肝切除术、内镜下乳头括约肌切开术、经皮经肝胆道取石术等。我院周孝思教授1993年创立了保留Oddi括约肌的胆管整形皮下盲襻埋置术(Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma，OSPCHS)，该术式选择胆囊或游离空肠进行胆管狭窄整形的同时保留Oddi括约肌结构和功能的完整性，结石或胆管炎复发时，局麻下切开皮下通道进行胆道镜取石，解除梗阻，实现微创治疗。2011年1月～2016年5月我科对17例肝内胆管结石成功施行完全腹腔镜胆囊型OSPCHS，效果良好，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男5例，女12例。年龄21～73岁，平均56岁。术前临床表现及腹部CT、MRCP检查确诊为肝内胆管结石病。术前胆管炎发作14例，其中发热伴腹痛6例，Charcot三联征8例，仅腹痛3例。11例区域型肝内胆管结石，结石位于左肝10例，其中Ⅰ级胆管2例，Ⅰ～Ⅲ级胆管4例，Ⅲ级及以上弥漫分布4例；右肝1例，位于Ⅲ级及以上胆管；双侧肝内胆管结石6例，其中双侧Ⅰ～Ⅱ级胆管1例，双侧Ⅰ～Ⅲ级胆管3例，左侧Ⅰ～Ⅲ级胆管合并右侧Ⅰ～Ⅱ级胆管2例。

病例选择标准：①Oddi括约肌功能无异常；②合并胆管狭窄，胆管狭窄不能通过单纯肝脏切除纠正；③双侧或弥漫性肝内胆管结石，结石残留或复发可能性大，留置通道以便微创取石治疗；④无严重的肝脏萎缩肥大综合征或肝门部占位；⑤胆囊无皱缩或其他病理改变。

OSPCHS联合肝脏切除术病例选择标准：①受累肝段或肝叶萎缩或纤维化；②合并无法矫正的胆管狭窄；③肝内胆管结石合并肝脓肿。

1.2 方法

腹腔镜OSPCHS 8例：平卧位，全身麻醉。脐部切开建立气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进镜探查，分别于剑突下、右锁骨中线及右腋前线肋缘下置入trocar。近左右肝管汇合处纵行切开肝总管3 cm，胆道镜探查肝内胆管，取净结石并确认胆总管下端无狭窄。适度游离胆囊床，保留胆囊动脉，结扎、切断胆囊管，纵行切开胆囊壶腹部约3 cm，有结石可取出，用4-0可吸收线与成形的肝门部胆管行间断或连续侧侧吻合。胆囊底固定于腹膜和腹直肌前鞘，由胆囊建立胆道与皮下之间的通道，需要时可切开通道。确认无胆漏及出血，放置引流。

9例行腹腔镜OSPCHS联合肝脏部分切除术：准备同前。超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带等进行肝脏周围游离，解剖分离肝门部动脉和门静脉分支，肝脏表面标记切开标志线。沿标志线用超声刀逐步分离切断肝组织，显露肝内胆管和门静脉并分别断扎，用钛夹或Hem-o-lok断肝静脉，移走标本。探查胆道有无结石残留，缝合肝断面胆管，放置引流。联合左肝外叶切除术4例，左半肝切除术4例，Ⅲ段切除术1例。

2 结果

2.1 围术期情况

均顺利完成腹腔镜手术，无围手术期死亡。术后平均住院9.9 d(6～20 d)。8例单纯腹腔镜OSPCHS手术平均出血量46 ml(10～100 ml)，平均手术时间296 min (212～398 min)。9例腹腔镜OSPCHS联合肝脏切除术平均出血量327 ml (200～450 ml)，平均手术时间496 min (355～670 min)。术后2例肺炎，1例肝脏断面胆漏，2例盲襻埋置处皮肤愈合不良，均经保守治疗后好转。术后6周经造影显示8例结石残留，其中5例经胆道镜取石后结石完全清除(1次取净3例，2次取净2例)，余3例由于结石残留位置高，患者无不适主诉，拒绝进一步取石治疗，最终结石取净率为82.4%(14/17)。2例造影示胆囊-肝胆管吻合口狭窄，考虑皮下通道已失效，酒精灌洗灭活胆囊黏膜。

2.2 随访

17例随访11～67 个月，平均38.5月，其中>3年11例。1例术后19个月胆管炎复发(1/17，5.9%)；3例分别于术后19、25、38个月结石复发，结石复发率21.4%(3/14)，采用盲襻切开取净结石，盲襻利用率为17.6%(3/17)，其中1例盲襻切开后造影发现吻合口狭窄，后经介入球囊扩张吻合口后取净结石。

3 讨论

肝内胆管结石病的微创治疗是一个贯穿始终的话题，包括腹腔镜、内镜以及经皮经肝胆道镜在内的微创技术发展迅速[3,4]。肝切除被认为是最有效的方法之一[5，6]，既有效地切除包含结石、狭窄胆管的病肝，又保留了Oddi括约肌的完整性。自首例腹腔镜左肝外叶切除术成功实施以来[7]，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石取得良好的临床疗效。但在临床实践中我们发现，对于合并胆汁性肝硬化，肝功能受到严重损害的病人，肝切除术并不适用。对于弥漫型的肝内胆管结石，肝切除不能彻底清除病灶，结石残留率高，需要结合其他治疗方法进行取石；对于已行肝切除的患者, 若在另一部位再发结石或狭窄，病人不得不接受再次较大的手术治疗。因此，肝切除术不能解决所有的问题。OSPCHS并不排斥肝切除术，本组9例(52.9%，9/17)同时行肝切除术，强调联合肝切除以彻底解决上游病变。为解决结石残留、结石和胆管炎复发这一显著问题，避免患者行多次大手术的痛苦，OSPCHS采用胆囊或游离空肠建立皮下与胆道之间的通道，局麻下进行小切口盲襻切开、胆道镜取石，将复杂的胆道手术转化为局麻下的微创手术，为结石残留、复发提供较好的解决办法[8，9]。我们从1993 年开始采用OSPCHS治疗肝内胆管结石病，目前已施行200余例，皮下通道利用率为21.8%[10]，使众多患者免于多次开腹手术，充分证明留置皮下通道的必要性和可利用价值。本组3例在结石或胆管炎复发时进行一次或多次局麻下盲襻切开取石、胆汁引流以解除梗阻，实现肝内胆管结石的微创治疗。

在临床实践中，我们认识到保护Oddi括约肌具有重要意义。EST、胆管空肠Roux-en-Y吻合术人为破坏Oddi括约肌结构和功能，导致术后结石复发，同时反流性胆管炎以及胆管癌的发生率增高[11～13]，因此，我们强调在治疗方法的选择中应避免医源性破坏。传统的胆肠吻合术将Roux-en-Y吻合的空肠盲端提至皮下以预留通道，旷置了Oddi括约肌，与保留Oddi括约肌的术式相比疗效降低[14]。相比之下，OSPCHS的精髓在于在解除胆管狭窄、留置皮下通道的同时，保留Oddi括约肌的功能，削弱术后反流性胆管炎复发的诱因，本组术后仅1例复发胆管炎，胆管炎复发率较术前明显减低。

我们开展腹腔镜OSPCHS的难点及经验如下：由于结石、炎症反复刺激，导致肝膈、肝胃以及与周边组织产生粘连；同时肝门旋转，导致解剖肝门困难；肝脏萎缩、纤维化导致结构不清，使腹腔镜病变肝脏切除术较普通肝切除术更加复杂。此外，在劈肝过程中，高度扩张、变形、充满结石的胆管增加了操作难度，导致术中易出血，需要更加细致的解剖和分离；同时，需要结合腹腔镜下胆道镜以及术中超声的娴熟操作，以有效探查肝内外胆管病变同时取净结石。腹腔镜胆囊型OSPCHS的操作难点还在于胆囊颈与胆管的吻合，需要仔细解剖Calot三角、适度游离胆囊床，吻合方法可采用间断或连续全层缝合，缝合口直径>3 cm。本组3例出现吻合口狭窄，2例采用酒精灭活，使盲襻废用；1例采用球囊扩张后取石成功。因此，进行吻合操作时应保证足够大小的吻合口直径，且间断缝合较连续缝合效果更好。本研究不足之处是我院共完成腹腔镜胆囊型OSPCHS仅17例，长期疗效有待进一步随访。

综上所述，腹腔镜胆囊型OSPCHS联合肝切除术安全、有效，实现了肝内胆管结石病的微创治疗，同时获得满意的中期疗效，在有一定基础的微创外科中心可以积极开展。

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Medium-termResultsofLaparoscopicGallbladderTypeOddiSphincter-preservedCholangioplastywithHepatico-subcutaneousStoma

ZhaoShilu,YuXue,YangYabing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdhospital,Beijing100191,China

LingXiaofeng,E-mail:xiaofengling2005@126.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscopic gallbladder type Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma (OSPCHS) for hepatolithiasis.MethodsFrom January 2011 to May 2016, 17 hepatolithiasis cases had undergone totally laparoscopic gallbladder type OSPCHS in our hospital. With the preservation of the Oddi sphincter, the hepatic duct was opened to make a basin at the porta and repaired by the cholecyst, the fundus of which was set subcutaneously. At the same time, the portion of the damaged liver was resected.ResultsThe complete stone clearance rate was 82.4% (14/17). The mean follow-up was 38.5 months (range, 11-67 months) in the 17 cases. One patient (5.9%, 1/17) suffered from recurrent cholangitis postoperatively. Three patients (21.4%, 3/14) had stone recurrence, and were treated by cholangioscopy through the hepatico-subcutaneous stoma.ConclusionLaparoscopic gallbladder type OSPCHS is safe, effective and minimally invasive for hepatholithiasis, achieving a satisfactory medium-term results.

Hepatolithiasis; Laparoscopy; Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma

A

1009-6604(2017)12-1074-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.006

北京市自然科学基金(7172233)

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，E-mail:xiaofengling2005@126.com

2017-05-25)

2017-09-04)

李贺琼)