直腿抬高下压训练操配合中药外敷治疗膝骨关节炎1例

刘 浩 刘晓瑞 熊德启 陈 洋

王舒敏 通讯作者：黄彬洋

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

直腿抬高下压训练操配合中药外敷治疗膝骨关节炎1例

刘 浩 刘晓瑞 熊德启 陈 洋

王舒敏 通讯作者：黄彬洋

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)，又称增生性关节病、退化性关节炎病、老年性关节病。该病为一类侵犯各个关节的炎症病变，具有慢性、进行性、无菌性等特点[1]。因其多发于活动量多且承重的关节，故膝关节为OA最容易发病的关节之一[2]，即膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)。其特点以关节软骨、关节表面及边缘的新骨(骨赘)形成为主，多见于中老年人，临床主要表现为进行性发展的膝关节肿胀、疼痛、僵硬、功能障碍，最后可导致关节畸形，甚则丧失关节功能，从而影响患者正常生活和工作。KOA已成为最常见和最重要的关节疾病之一。西医学治疗KOA方法虽多，但效果参差不齐。今笔者嘱患者采用直腿抬高下压训练操自我锻炼，再配合《医宗金鉴》中的“海桐皮汤”外用，主动自我锻炼与被动中药外敷相结合，效果明显。特此报道，以飨读者。

典型病例

患者，女，48岁，于2016年1月26日以双膝膝关节疼痛伴行走不便1个月前来就诊。查体：双膝膝周压痛明显，左右研磨试验(+)，左右浮髌试验(+)，左右抽屉试验(-)，左右屈伸不利，X片见双膝有大量骨赘生成，并伴少量积液。初步诊断为退行性膝骨关节炎。嘱患者采用“直腿抬高下压训练操”锻炼，步骤如下：①直腿抬高训练操：患者仰卧位躺在床上，下肢伸展，在不引起膝关节活动的情况下，双腿伸直并拢抬起，要求足跟离床面18 cm左右，持续30 s，休息30 s。训练3次为1套，每日2套。②直腿下压训练操：患者仰卧位躺在床上，下肢伸展，主动绷紧大腿后部肌群(腘绳肌)，接着在小腿下放置一枕头，做直腿下压枕头的动作，坚持10 s然后放松。每次两腿相互交换练习，各做3次为一套，每日2套。4周为1个疗程。

中药外敷方采用《医宗金鉴》中的海桐皮汤加减，药物组成：海桐皮15 g，透骨草15 g，桑寄生15 g，骨碎补15 g，续断15 g，伸筋草15 g，川椒8 g，艾绒15 g，制川乌10 g，制草乌10 g，川芎5 g，红花5 g，威灵仙10 g，白芷10 g。用法：将上述药物用布包好，先加水2000 mL，浸泡30 min，再煎煮约30 min，取其药汁，待水温适合(50℃)时，嘱患者将毛巾浸入药汁，稍拧干，用毛巾敷于颈部，待不觉热时，重新将毛巾浸入药汁并再次外敷，反复进行，每次外敷30 min，每日1次，每剂药使用2 d，每周3剂，4周为1个疗程。

两个疗程后患者复诊，自诉疼痛得到有效缓解，治疗前VAS疼痛评分为左膝6分，右膝为5分，左右侧股四头肌徒手肌力评定分别为4级、5级，Lequesne评定指数为12分；而治疗两个疗程后，VAS疼痛评分为左膝3分，右膝为3分，左右侧股四头肌徒手肌力评定均为5级，Lequesne评定指数为6分，可见其疼痛症状以及功能障碍均得到了明显的改善。嘱患者长期坚持做直腿抬高下压训练操。

讨论

本病案患者为典型的KOA，临床上治法众多，如针灸、推拿、理疗等，层出不穷，然而效果参差不齐，治疗结束后时有反复。究其原因，是因为该病的发生，与膝关节退行性老化有关，治标性的接受被动治疗只能一时缓解症状，所以要想使该病得到有效治疗，良好的生活习惯与持之以恒的自我锻炼才是重中之重，必不可少。

有文献研究证明，生物力学平衡的改变才是膝骨关节炎发病的根本原因。膝骨关节炎患者因为关节疼痛和活动受限，导致失用性肌肉萎缩、肌力下降。这些因素又会反过来影响下肢的功能状态和膝关节的应力分布[3]，加重膝关节的不稳定性，而膝关节的不稳定性势必又会增加骨关节炎的病变程度，而从将形成一种恶性循环。因此KOA患者康复的关键之一就是增强肌力，以提高膝关节的稳定性。而如今国内尤其是广大社区医院在肌力训练上面，主要针对股四头肌进行肌力训练，然而运动链(Kinematic chain)理论认为下肢的运动是一条由髋关节、大腿肌群、膝关节、小腿肌群、踝关节、足所构成的运动链[4]，此运动链各个环节相互影响，密切相关，而从此理论出发，针对KOA患者只进行股四头肌肌力训练便显得过于片面，而直腿抬高下压训练操，不仅在抬高的时候锻炼患者的股四头肌，同时在下压动作时着重锻炼患者大腿的后部肌群——腘绳肌，从而达到前后锻炼的力学平衡目的。

KOA多属于中医学“痹证”范畴，痹证是因风、寒、湿等外邪侵袭筋骨，闭阻经络，气血凝滞从而出现疼痛、僵硬、麻木、活动受限。中医认为“正气存内，邪不可干”，故本病除了风寒湿邪为外因，还存在内因，多责之以肝肾亏虚、气血失养。采用《医宗金鉴》中的海桐皮汤加减，目的在于舒筋活络、活血行气、除痹止痛，兼以补益肝肾。采用中药外敷经皮给药能避免肝脏的“首过效应”及胃肠道破坏，提高了药物的利用度且患者更易于接受。中药外敷不仅有药物作用发挥功效，更可以通过温热效应扩张局部毛细血管，促进血液和淋巴循环，增强炎性因子和免疫源性物质的代谢。总之，采用自我锻炼的直腿抬高下压训练操以及中药外敷治疗，主被动治疗相结合，自我锻炼治本与外敷止痛治标相结合，疗效显著，值得推广。

[1]王源鼎.龟鹿二仙汤治疗膝关节骨关节炎的中医临床研究[D].广州：广州中医药大学，2013.

[2]许建荣,柴维敏,宋子江，等.膝类风湿性关节炎和骨关节炎的MRI表现特点和比较[J].临床放射学杂志,2001,20(11):862-864.

[3]钟远鸣，米琨，贺启荣，等.中药熏洗与股四头肌功能锻炼治疗膝关节骨关节炎[J].中国临床康复,2006,10(43):43-45.

[4]严广斌.运动链[J].中华关节外科杂志(电子版)，2013，7(1)：130.

2016-04-11)