先天性心脏病经胸微创封堵术中食管超声引导手法技巧的分析

赵 烨 高明磊 文 平 肖雪晶

（辽宁大连医科大学附属大连儿童医院，辽宁 大连 116012）

先天性心脏病经胸微创封堵术中食管超声引导手法技巧的分析

赵 烨 高明磊 文 平 肖雪晶

（辽宁大连医科大学附属大连儿童医院，辽宁 大连 116012）

先天性心脏病变患者以被社会广泛的关注，随着微创心脏手术迅速发展，食管超声心动图（TEE）是当前能够在术中对患者进行监护的技术，同时在术中，经TEE可在术前修正诊断，并调整手术方式，可在术后判断心脏功能，对于手术效果进行预测。TEE对于心脏外科术中的应用日益增多，是一种重要的监测方法，以被广泛应用于临床。

食管超声；先天性心脏病；微创封堵；手法技巧

当下，随着心脏外科手术种类与难度的不断增加，心脏外科微创术的蓬勃发展，对术中经食管超声心动图（TEE）诊断与监测提出更高的要求。TEE可在术中对患者进行实时监护的诊断，不仅可以弥补经胸超声心动图（TTE）的某些不足，而且在术中方便监测，可对心脏和大血管的结构、功能、血流等探查与监测，临床诊断准确率高，提高了手术的成功率[1]。

1 资 料

自2011年至今，我院常规开展经胸小切口食管超声引导下先心病微创封堵术，已成功为近400例患儿进行封堵手术，其中包括：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等常见先心病。患儿年龄从3个月～14岁，均为门诊心脏杂音来诊，行经胸超声心动图检查明确诊断。

2 TEE仪器和检查技术

TEE仪器均为彩色多普勒血流显像仪，相控阵型的探头，分为单平面、双平面和多平面探头，其中单平面和双平面探头频率多为5 MHz，而多平面探头频率为3.5～7.0 MHz。单平面TEE探头可对心脏横轴进行成像，双平面TEE探头可显示心脏同一部位的长、短轴结构。多平面探头可使声束在360°方位内扫查心血管的结构，可获得多个连续切面。与单平面和双平面TEE相比，多平面超声可在0°～180°的范围内旋转，加上管体在食管内的进退、转动和屈曲。

3 TEE基本操作手法

TEE的操作手法为食管探头进退、旋转、屈曲和晶片发出声束的角度变化等。根据探头置入食管的位置，将探头先后分别放置在胃底深部等不同部位，连续显示心脏各段结构[2]。对于儿童先心病微创超声引导时，常用食管中段和上段相应切面进行观察。

4 TEE引导手术经验性技巧讨论

我中心在经过大量食管超声引导封堵手术后总结出一些经验和技巧，由于目前国内教科书中食管超声引导手术知识较少，故这些经验性总结显得尤为宝贵。下面分别总结各常见先心病在食管超声引导中的一些技巧。

4.1 房间隔缺损（Ⅱ型）：此型房间隔缺损经胸封堵多采用胸骨右缘第三肋间或右侧腋下进胸，这种切口位置对食管超声切面显示要求不高，只需打出食管中段0度四腔心、两房心切面和剑突下腔静脉长轴切面即可，使分流血流束清晰显示，并能够完整测量缺损周围边缘长度。但右侧腋下切口需患儿稍左侧卧位，且悬吊心包时会产生牵拉过用力，使得心脏位置稍有改变，这时就需要调整食管探头位置，应使其向左侧旋转，角度在0～10°，始终使过隔血流保持在屏幕中央位置，并尽可能同时显示右房内鞘管将要穿刺位置，使得鞘管进入后朝向分流血流方向，尽量减少术者盲目探查。经右侧颈内静脉进入，利用可调弯穿刺鞘管封堵房间隔缺损是我中心新方法，此法需食管超声引导，且对引导切面要求较高，在二维超声能难以完全显示可调弯儿鞘管的同时，必须随时调整探头深度，必要时需屈曲探头，首先显示剑突下腔静脉长轴切面，观察上腔静脉等待鞘管进入，待鞘管头端到达缺损水平嘱术者手动调整鞘管弯度朝向左侧并通过房间隔缺损到达左房内，此时应迅速给出0度四腔心切面，清楚显示鞘管是否垂直通过房间隔，明确鞘管头端位置，为放伞做准备。当释放左侧伞盘后嘱术者向右房侧牵拉伞盘以靠紧房间隔，释放右侧伞盘后需密切观察边缘是否夹住房间隔缺损边缘，尤其是下腔静脉边缘和右上肺静脉边缘，确认无误后方逆时针旋转钢缆释放封堵器[3]。

4.2 室间隔缺损：室间隔缺损（膜周流入部）封堵多采用食管中段40°～60°切面显示大动脉根部短轴进行穿刺前引导穿刺部位定位，胸骨下段正中切口时可暴露右室流出道全貌，此时需食管超声显示右室流出道游离壁、三尖瓣和肺动脉瓣，明确分流血流束方向，为选择穿刺点做准备。当导丝进入后，引导导丝通过缺损，并迅速回到0度四腔心切面，明确导丝进入左室深度，避免过深引起心率失常及二尖瓣损伤的可能，待封堵器释放完毕后需观察伞盘边缘对周围结构的影响程度。

室间隔缺损（干下）封堵多采用食管中段120°左心长轴切面引导，但穿刺点的选择时仍需要40°～60°大动脉根部短轴显示分流血流束方向，当导丝从右室流出道近肺动脉瓣环处进入后应调整为120°左心长轴切面显示导丝进入深度，释放偏心型封堵器时还应明确左侧偏心伞盘下端方向及其上缘与主动脉瓣关系，此点尤为重要。

4.3 动脉导管未闭：食管超声技术在动脉导管未闭中操作显示相对困难，其原因可能是因为动脉导管位于主动脉弓峡部与肺动脉分叉或左肺动脉根部之间，远离食管，故在经食管超声心动图中动脉导管不容易清晰显示，操作上对超声医师的经验要求较高。我中心通过多年封堵经验的总结摸索，得出一套可清楚显示导管结构的经验性理论。总结方法为：首先要明确动脉导管与左侧肺动脉之间解剖位置关系，即左肺动脉位置低于动脉导管位置，二者不在同一层面，血流颜色亦相反。多数患儿在食管上段零度左旋探头可显示。但部分患儿动脉导管位置变异，术前探查时于大动脉根部短轴切面显示导管血流束末端，然后朝向血流束根部方向向左旋转探头并同时回撤至食管上段主动脉弓水平，迅速给出0°角度，必要时稍用力屈曲探头，显示导管主动脉端后微调探头深度，最后使导管血流入口主动脉端及出口肺动脉端清晰显示[4]。引导封堵时由于动脉导管血流位于扇面顶端，故需左右旋转探头以显示完整切面，待穿刺导丝进入肺动脉后，应固定动脉导管切面，确认主动脉端开口，等待导丝寻找肺动脉端开口并逆行通过动脉导管进入主动脉内，待封堵器释放完毕后应明确肺动脉内封堵器尾端形态及长度，明确对肺动脉血流有无影响，并再次确认左肺动脉位置，推拉试验牢靠后方可释放。

经食管超声心动图在先心病微创小切口封堵术中起着不可替代的作用，他可显示缺损位置、经线、周围毗邻关系，能全程监测，不影响手术，可是测鞘管的行程，虽然有些特殊病例食管超声引导有一定困难，但笔者相信，通过一段时间的积累和总结，能够做到更好。

[1] 赵春晓,周爱云.经食道超声心动图监测经胸小切口室间隔缺损封堵术的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(10)：738-740.

[2] 熊丽燕,郭薇.经食管超声心动图在心脏外科手术中的应用进展[J].医学综述,2011,17(10)：1540-1543.

[3] 陈赛君,付淑萍,赵国芳.术中经食管超声心动图在经胸小切口封堵治疗动脉导管未闭中的应用[J].现代实用医学,2011,23(8)：887-888.

[4] 俞波,严济泳,陈苏江,等.经食道超声心动图在小儿先心病镶嵌治疗术中的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(9)：661-663.

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1671-8194（2017）09-0289-02