张晓君
(丹东市中医院,辽宁 丹东 118000)
中西医结合治疗类风湿关节炎的经验浅谈
张晓君
(丹东市中医院,辽宁 丹东 118000)
临证体会类风湿关节炎的病因为先天禀赋不足,感受风寒湿邪气,气血运行不畅,虚实夹杂,标本同病的复杂过程,用中西医结合的方案,临床效果佳。
类风湿关节炎;中西医结合;经验浅谈
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种累及周围关节为主的以关节骨质损害为特征的全身自身免疫性疾病[1],以慢性、对称性的多关节炎为主要临床表现。中医学对其的认识及治疗取得了很大进展,中西医结合治疗能取长补短,获得更大的临床治疗效果,在此,我把临床一些经验和大家进行分享和讨论。
类风湿关节炎的病因主要是风寒湿,尤以湿为主。先天禀赋不足及后天之气不足均是重要的内因。本病的发展变化过程可分为3期,初期多形成湿热阻络,中期多形成中焦湿阻、虚实错杂,后期脏气亏虚、骨络痹阻。在病机方面,气血病机是主要因素。若卫气被遏,则易郁而化热,形成局部红肿、皮温高。血分病机可分为血热、血疲、血虚和血浊四个阶段。脏腑虚衰是类风湿关节炎的重要病机,主要为脾气虚、脾阳虚以及肝气虚、肝阴虚、肝血虚和肾气虚、肾阳虚、肾精亏虚等。RA涉及到脾、肝、肾、三焦、心、肺等脏腑,脾肾虚衰、中焦湿阻是根本的病机。关节是主要的病变部位,初期为关节肿痛为主,中期以关节变形为主,后期以关节废用为主。
①外感寒湿,痹阻经络证。主证:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,热则痛缓,关节屈伸不利,晨僵,局部皮肤或有寒冷感,舌淡,苔白,脉弦紧或沉紧。乌头汤加减:麻黄、芍药、生甘草。②外感寒湿,郁而化热证。主证:关节疼痛,肿胀,触之灼热,晨僵明显,怕冷恶湿,舌质红,苔薄白兼黄,脉濡数。桂枝芍药知母汤加减:桂枝、白芍、知母。③湿热痹阻,湿重于热证。主证:关节肿胀,积液以下肢膝,踝关节为重,伴疼痛,灼热,周身困乏无力,下肢沉重酸胀,舌体胖,边见齿印,舌质红,苔黄腻,脉滑数。三妙散加减:苍术、黄柏、独活、川芎。④湿热痹阻,热重于湿证。主证:关节肿胀,灼热,疼痛剧烈,屈伸不利,伴高热或长期发热,周身重着不适,舌质红,脉数。五味消毒饮加减:金银花、蒲公英、虎杖、蜂房。⑤湿热伤阴,阴虚血热证。主证:关节疼痛,肿胀,或有积液,灼热,但又有长期低热或潮热,或有肌肉萎缩,舌质红绛,少苔,舌面干燥,脉细数。犀角地黄汤合三妙散加减:苍术、黄柏、牛膝、青蒿。⑥气虚湿阻,余毒未尽证。主证:关节疼痛,肿胀,灼热时轻时重,晨起骨节重着不适,阴雨天加剧,舌体胖,舌苔薄黄,脉沉细数。玉屏风散加味:黄芪、白芍加减:汗多、乏力者加黄芪;怕风、怕冷者加桂枝、防风;关节疼痛者加川芎、独活;腹胀不适,消化不良者加苡仁、焦三仙等。
目前西医所用药物不良反应大,患者往往难以接受。虽然生物制剂效果明显但是有降低对肿瘤的抑制能力、增加感染发生机会等不良反映,加上其价格昂贵也使很多患者望而却步[2-3]。但是现代医学中指标检测,对于类风湿关节炎的治疗,预后都有很大的指导意义。中西医结合治疗对于降低西药的不良反应,病程的缩短都有很大的帮助。
患者女性,38岁,2011年4月6日初诊。以“反复双手关节肿痛1年,加重伴双足疼痛1周”为主诉,患者近1年来反复出现双手指关、掌指、腕关节肿胀、疼痛,伴晨僵、活动不利及双下肢乏力、沉重,畏寒,得温稍舒。对症处理,症状可缓解,但易反复,1周前接触冷水,后出现双手关节肿痛加重,伴双侧足背及足趾疼痛,微恶风寒,口干不欲饮,倦怠乏力,纳寐可,二便尚调。舌质暗红,苔薄白腻,脉细弦。查体:双手近端指尖关节、掌指关节、腕关节肿胀、压痛,活动不利,皮色正常,皮温偏低。查肝肾功能正常,抗“O”(-),RF(+)、抗CCP抗体(+),SR、CRP均有升高,血常规示:WBC 5.2×109L,HGB 112 g/L,余无明显异常。中医诊断:痹证(风寒湿痹),西医诊断:类风湿关节炎。辨证分析:其病位在肢节、筋络,病性偏实、寒,证属痹证之风寒湿痹。治宜疏风散寒,除湿通络为法。方药:桂枝10 g、附子6 g(先煎)、羌独活各10 g、生熟地各12 g、赤白芍各10 g、木瓜15 g、青风藤15 g、鸡血藤15 g,威灵仙15 g、薏苡仁20 g,7剂,日一剂,水煎内服。4月13日复诊:诉双手关节肿痛减轻,口干、双足疼痛缓解,仍偶感倦怠乏力,畏寒肢冷。舌暗红,苔薄白,脉沉细。查体:双手近端尖关节、掌指关节、腕关节压痛较前减轻,活动尚可,皮温偏低。风寒湿邪渐除,而阳气虛衰,予前方去羌独活、青风藤,加肉苁蓉10 g、菟丝子10 g,续服7剂。4月20日三诊:诉双手关节肿胀缓解,偶感疼痛,手足回温,咽干口燥,大便干结,舌暗红,苔薄黄,脉细弦。阳气虚损有所改善,而郁热浮现,出现寒热夹杂之象,故宜寒温并用,温中有消,与前方去附子、肉苁蓉,加用赤白芍15 g、知母10 g、蒲公英15 g,继服7剂。5月4日四诊:诉双手等处关节疼痛基本缓解,偶感倦怠乏力,余无明显不适,舌暗红,苔薄白,脉细滑。査:SR、CRP均降至正常,血常规未见明显异常。考虑其久病耗伤正气、化生痰瘀,故治以益气固本,化痰祛瘀为法。药用党参、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、甘草、当归、熟地、益母草、鸡血藤、川芎、半夏等加减化裁,病情基本得到控制。
[1] 侯勇,赵岩.类风湿关节炎的诊断和治疗进展[J].实用医院临床杂志,2011,8(2):65-66.
[2] 尹俊滨,高飞,张涵文,等.治疗类风湿关节炎的研究进展[J].现代生物医学进展,2012,12(21):160-170.
[3] 杜尧,李晓声,曾文魁.类风湿关节炎治疗进展[J].中国实用医药, 2010,5(2):56-57.
R593.22
B
1671-8194(2017)07-0175-01