前颅底骨折致口鼻腔大量出血的急救体会

唐茂源 何 骏 任启福 李方平 兰胡翔 陈敏若 唐玖宁 刘 智*

（重庆市渝北区人民医院神经外科，重庆 401120）

前颅底骨折致口鼻腔大量出血的急救体会

唐茂源 何 骏 任启福 李方平 兰胡翔 陈敏若 唐玖宁 刘 智*

（重庆市渝北区人民医院神经外科，重庆 401120）

目的 探讨前颅底骨折致口鼻腔大量出血的急救方法。方法 回顾我院2010年1月至2016年6月来收治26例前颅底骨折致口鼻腔大量出血的急救结果。26例患者均有口鼻腔和或双侧外耳道大量出血，血压偏低甚至休克，在抢救中应用人工气道建立下气囊导尿管及碘伏布纱条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血。结果 19例存活，随访6个月，恢复良好13例，轻残4例，重残及植物生存2例；7例病死于重型颅脑损伤及多发伤所致失血性休克。结论 前颅底骨折致口鼻腔大出血时，病情凶险，病死率高。人工气道建立下应用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，疗效确切，救治成功率高，值得急救时推广应用。

前颅底骨折；口鼻腔大量出血；急救；人工气道填塞；压迫止血

外伤性前颅底骨折导致口鼻腔大量出血的患者往往病情危重，临床上表现为口鼻腔出血不能自止，出血活跃，病情凶险，如未及时有效处理，患者出现呼吸道大量误吸和窒息及失血性休克，延误进一步抢救治疗机会[1]。外伤性前颅底骨折致口鼻腔大出血患者保持呼吸通畅，早期有效止血，纠正休克，是提高抢救率的关键[2-3]。我科2010年1月至2016年6月收治前颅底骨折导致口鼻腔大出血患者26例，在人工气道建立下运用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，并综合多种抢救措施，疗效确切，救治成功率高，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26例，男19例，女7例；最大年龄68岁，最小年龄15岁，平均年龄42岁。车祸伤14例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例，摔伤1例。其中直接从现场送本院22例，外院接诊止血困难转入4例。

1.2 临床表现：入院时GCS评分13～15分6例，9～12分8例，8分以下7例，5分以下2例。26例患者均有口鼻腔和或双侧外耳道出血，并发颜面部骨折6例，肢体骨折7例，多发肋骨骨折4例，血气胸3，腹部闭合伤1例。全组患者单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例，出血量1000～3500 mL，平均 1700 mL。

1.3 临床诊断：3例患者入院时口鼻腔及双侧外耳道出血凶猛，血压测不到，大量呼吸道误吸，双瞳散大不规则，无法作任何影像学检查而直接入NICU抢救。其余23例患者均行头颅CT检查及动态复查，影像学检查示前颅骨折16例，前、中颅底骨折7例，均有不同程度脑挫裂伤，合并急性硬膜下血肿15例，硬膜外血肿7例，气颅19例，弥漫性轴索损伤及脑干损伤6例。

1.4 治疗方法：①人工气道建立：患者入院时均有不同程度的呼吸道误吸和窒息，早期建立人工气道，保持呼吸道通畅是成功抢救此类患者的关键。本组患者均立即入NICU，行口咽部血块清理后气管插管，插管困难者紧急气管切开。烦燥患者适当运用镇痛镇静剂，必要时可行呼吸机辅助呼吸。②鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血：由于患者颅底出血量大，呼吸道梗阻解除后如不能及时有效止血仍会引起失血性休克甚至死亡。运用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，能紧压前颅底，填塞止血。操作方法：将成人气囊导尿管2根分别经双侧鼻腔插至口咽部后，分别注入40 mL空气并向外牵拉，保持导尿管适度张力下在鼻小柱前手工打结固定，再用碘伏纱布条2～4根进行鼻腔填塞压迫，外耳道持续出血且量大者同时行碘伏纱布条填塞止血（具体操作时间约5 min）。气囊导尿管及碘伏纱布条留置时间一般在48～72 h，解除填塞压迫时可阶梯性分次进行。③颅脑伤的抢救：积极术前准备，备皮，合血，建立多个输液输血通道，有手术指针的患者入院1 h内入手术室行开颅手术治疗。④多发伤的处理：多学科协作处理多发伤，按损伤控制理论原则同时进行。⑤综合性抢救措施：积极抗休克治疗，并应早期使用易透过血脑屏障抗生素预防感染，止血药物及防止应激性溃疡等。

2 结 果

急诊气管插管11例，经皮穿刺气管切开15例，气管插管病例中3 d后再行经皮穿刺气管切开者4例。开颅手术治疗7例，行胸腔闭式引流4例，脾切除1例，开放性骨折外固定架手术2例。全部患者入院后均入NICU，运用气囊导尿管和碘伏纱布条行鼻咽部及鼻腔填塞压迫后，均在短时间内出血停止。48～72 h后阶梯性分次取出填塞物无再出血，止血效果满意。全组患者输血600～2600 mL，平均1100 mL。存活19例，6个月随访，按GOS预后评分：恢复良好13例，轻残4例，重残及植物生存2例。死亡7例，5例因重度颅脑损伤致呼吸循环衰竭而死亡，2例坠落伤患者合并严重胸腹联合伤及多处骨折，失血性休克并发DIC死亡。

3 讨 论

外伤性前颅底骨折致大量口鼻腔出血，可在伤后短时间内造成患者失血性休克甚至窒息死亡。大多数为钝性暴力损伤，骨折线穿过颅底并损伤经颅底骨缝及裂孔穿行的动脉、静脉及静脉窦引起，这类患者往往受伤暴力大，伤情严重，必须及时确诊并采取果断措施。

患者入院时均有不同程度的呼吸道误吸和窒息，早期迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅是成功抢救此类患者的关键[4-5]。本组患者均立即入NICU，行口咽部血块清理后气管插管11例，紧急经皮穿刺气管切开15例，烦燥患者适当运用镇痛镇静剂，必要时可行呼吸机辅助呼吸，使血氧饱和度维持在85%以上。对于口咽部大量出血的患者，早期建立人工气道能够有效解除呼吸道梗阻，纠正脑缺氧[6]。

理论上外伤性前颅底骨折进行口鼻腔填塞压迫止血容易造成颅内血肿扩大及逆行性感染，但前颅底骨折致大量口鼻腔出血者，往往颅底出血速度超过输血输液的速度，呼吸道梗阻解除后如不能及时有效止血仍会引起失血性休克甚至死亡[7-8]。我们运用人工气道建立下气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，19例达到了满意效果。在应用中，口咽部行气囊导尿管填塞压迫，鼻腔出血予以碘伏纱布条紧密填塞，止血效果明显，操作简单，短时间内便可由NICU医师独立完成，节省了抢救时间，此法值得急救时推广应用[9]。本组患者取出填塞物无再出血，平均输血量明显减少。前颅底填塞后可能引起硬膜外、硬膜下血肿扩大及脑水肿加重，故应结合病情复查CT，必要时手术清除血肿及挫裂脑组织，彻底止血。本组患者经动态CT检查后有7例及时行了开颅手术。虽然本组病例无颅内感染发生，但颅底填塞后血性液及口咽部分泌物引流必然受阻，逆行性感染风险增加，故应早期使用易透过血脑屏障抗生素预防感染。填塞压迫物留置时间一般在48～72 h为宜，过早去除则可能造成血栓脱落再出血，填塞压迫过久则可能造成口咽部及鼻腔黏膜缺血坏死。填塞压迫物应阶梯性分次取出[10]，逐渐抽出导尿管气囊的空气，约10亳升/次，鼻腔碘伏纱布条也要分次逐块取出，如再发较多出血则应恢复气囊压力及再填入鼻腔碘伏纱布条。

外伤性前颅底骨折合并口鼻腔大量出血时病情凶险，抢救不及时病死率极高。我们在颅脑创伤急救“黄金1 h”内，紧急建立人工气道，运用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及前鼻孔填塞压迫止血，保持呼吸道通畅的同时有效止血及抗休克治疗，综合处置严重颅脑创伤与全身多发伤，取得了良好效果，为后期治疗争取了时间，大大提高了救治成功率，适宜推广应用。

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R683.5

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1671-8194（2017）07-0145-02

*通讯作者：E-mail:lhmlz@21cn.com