低位直肠癌及其腹腔镜手术特殊性与预防性造口的选择*

吴 凯 综述 喻春钊 审校

(南京医科大学第二附属医院普外科，南京 210000)

·文献综述·

低位直肠癌及其腹腔镜手术特殊性与预防性造口的选择*

吴 凯 综述 喻春钊**审校

(南京医科大学第二附属医院普外科，南京 210000)

直肠癌是大肠中第二常见的肿瘤(28%)[1]，我国以中低位直肠癌占大多数[2]。近20年来，直肠癌手术中越来越重视微创和保肛[3]。腹腔镜技术广泛应用于结直肠癌手术中[4～6]。直肠癌切除手术最严重的并发症为吻合口漏[3]。国际直肠癌研究组(International Study Group of Rectal Cancer)发布了吻合口漏的通用定义[7]，定义为导致肠管内外相通的吻合口处的肠壁缺陷。吻合口漏引起的盆腔脓毒血症和腹膜炎导致直肠手术后死亡率升高。吻合口漏与肿瘤局部复发有关，影响直肠癌术后5年无病生存率[8]。吻合口漏延长住院时间，增加住院费，显著增加围手术期并发症的发生率[9]。文献报道的吻合口漏发生率有很大差异(1%～25%)[10]。预防性造口用于传统结直肠手术中以预防吻合口漏。本文总结低位直肠癌特殊性及由其导致的低位直肠癌腹腔镜手术相比于高中位直肠癌的不同点，以及预防性造口的选择应用要点。

1 低位直肠癌的特殊性及现状

1.1 直肠癌定义的不统一及低位直肠划分的混乱

对于直肠癌的定义，各个主要指南的观点不一：美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南认为直肠癌是通过硬管肠镜测量的距离肛缘12 cm以内的直肠癌变；欧洲肿瘤协会(European Society for Medical Oncology，ESMO)指南认为肿瘤下缘距离肛缘<15 cm的癌变为直肠癌；而中国指南并没有具体定义。高中低位直肠的划分也较为混乱：临床上以腹膜反折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠；外科学中将距齿状线<5 cm的肠管划分为下段直肠，5～10 cm为中段直肠，>10 cm为上段直肠[4，11]；也有依据肿瘤到肛梳的距离，将直肠划分为上段直肠(11～15 cm)、中段直肠(7～10 cm)和下段直肠(0～6 cm)，这一分段被大部分西方国家以及许多其他国家所接受[12]；日本大肠癌临床处理规范[12]将直肠分为直肠乙状部(RS)、直肠上段(RA)、直肠下段(RB)，其中直肠上段是第2骶椎下缘到腹膜反折以上，直肠下段是直肠腹膜反折到齿状线；也有用直观方法将低位直肠确定为指诊能触及的部位[13]。定义和划分的不统一无疑给直肠癌的研究和治疗带来诸多不便，统一标准是一个亟待解决的问题。

1.2 低位直肠及其手术相比于高中位直肠的特殊性

流行病学上，中国直肠癌中低位直肠癌所占比例较高[2]。从发生学上，高中位直肠来源于原始直肠，低位直肠位于原始直肠和原始肛管交汇处，细胞来源较为多样。解剖学上，直肠上1/3被腹膜覆盖，腹膜在中段直肠只覆盖了前方而下1/2，一般意义上我们定义的低位直肠完全在腹膜外[14]。Benzoni等[15]比较腹膜内外直肠癌的不同性，结果显示，相比于腹膜内肿瘤，位于腹膜外直肠的肿瘤更加有侵袭性以及更易早期转移，因此低位直肠癌相比于高中位直肠癌可能侵袭性更强。直肠由上到下系膜组织逐渐菲薄，直肠癌中包绕于低位直肠癌的组织要少于中段或上段直肠癌[4]。在手术中，相比于高中位直肠癌，低位直肠癌往往涉及保留肛门的问题。随着肠管在骨盆中的降低，骨盆空间变得狭小[4]，传统开腹手术在低位直肠癌处相比于高中位直肠癌操作更加困难，到腹膜反折以下平面不能保证完全在可视状态下完成吻合，肠管游离不充分，预留吻合的肠段长度更短[16]。

2 腹腔镜应用于低位直肠癌手术中的优势

自1991年第一例腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直肠手术发展迅速[17]。由于低位直肠位置特殊，骨盆空间狭小，传统手术难度大。腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆筋膜壁脏层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更为准确[18]。陆昌运等[19]比较腹腔镜和开腹低位直肠癌保肛术，结果显示腹腔镜组术中出血少[(120±21)ml vs.(320±53)ml，t=-27.650，P=0.000]，保肛率高[84.4%(38/45)vs.59.1%(26/44)，χ2=7.079，P=0.008]，术后肛门排气早[(3.2±1.2)d vs.(6.3±3.6)d，t=-5.477，P=0.000]，尿潴留少[4.4%(2/45)vs. 20.5%(9/44)，χ2=5.264，P=0.022]，总住院时间短[(10.3±2.4)d vs.(15.6±2.7)d，t=-9.793，P=0.000]。Bonjer等[4]的包含1044例的随机试验显示，腹腔镜和开腹高位直肠癌手术局部复发率为3.0%、3.9%，中位直肠癌为5.7%、4.1%，低位直肠癌为3.8%、12.7%，相比于高中位直肠癌，腹腔镜应用于低位直肠癌较开腹手术更能显著降低直肠癌术后局部复发率和切缘阳性率，作者对此结果的解释为，随着直肠在骨盆中的降低，骨盆空间狭小，在腹腔镜下可以获得更好的手术视野，相比于开腹手术切除更彻底。大部分未细致区分高中低位直肠癌的腹腔镜与开腹手术的对比研究中腹腔镜会延长手术时间[4]。但在陆昌运等[19]对于低位直肠癌腹腔镜与开腹手术的对比中，腹腔镜组手术时间短[(160.5±25.4)min vs.(210.3±45.6)min，t=-6.387，P=0.000]。可见，低位直肠癌本身的特点使得腹腔镜在低位直肠癌中相比开腹手术有其独特优势，且相比高中位直肠癌其优势更加明显。腹腔镜在低位直肠癌中各种策略如预防性造口的选择和相关研究也不应当简单地套用高中位直肠癌的经验。

3 腹腔镜低位直肠癌手术中的吻合口漏

吻合口漏影响因素众多，包括男性、肥胖、高龄、肿瘤大、肿瘤浸润深、淋巴结阳性、吸烟饮酒史、既往腹部手术史、营养不良、中重度贫血等[3,9,16,20～27]。相比于高中位直肠癌，低位直肠癌保肛术后低位吻合本身就是吻合口漏的危险因素之一。其发生率与吻合口与肛缘的距离有较大关系。在对传统直肠癌手术的研究中，Mrak等[28]观察到吻合口低于6 cm吻合口漏发生率达12.8%，而高于6 cm的只有3%。而在低位直肠癌腹腔镜手术中，腹腔镜手术对吻合口漏的发生也有一定影响，腹腔镜手术在某些方面提高了吻合口漏的危险因素，如较长的手术时间、缺乏直接触觉等，而在某些方面降低了危险因素，如较少的出血量等[20,29]。对于腹腔镜手术后吻合口漏的发生率各方意见不一，总体为相对于开腹手术降低或不变[4,30]。Kang等[9]对72 055例的回顾性分析显示，腹腔镜相对于开腹吻合口漏的发生率更低，在均不行造口的情况下，开腹组吻合口漏发生率为13.5%(7705/57 055)，腹腔镜组为9.4%(350/3730)(P<0.005)，作者认为可能由于腹腔镜手术创伤更小，从而引起的免疫炎症反应更少所致。因此，低位直肠癌腹腔镜保肛术相比于高中位直肠癌，其手术本身便存在着提高和降低吻合口漏发生率的因素，使得决策更加复杂。单纯关注低位直肠癌这一方面的研究相对较少，但涉及的相关研究均显示腹腔镜低位直肠癌保肛术相比于开腹手术不会增加吻合口漏发生率，甚至于可以降低吻合口漏发生率，Ng等[31]的回顾性研究显示，在中低位直肠癌保肛术中，腹腔镜相比开腹手术能降低短期并发症的发生率，其中腹腔镜组短期并发症发生率为32.5%(13/40)，开腹组为55%(22/40)(χ2=4.11,P=0.043)，其中吻合口漏腹腔镜组1例(1/40)，开腹组为0(0/40)，差异无统计学意义(P>0.25)。国内的相关研究中，章平等[32]的研究显示开腹和腹腔镜低位直肠癌手术吻合口漏发生率差异无统计学意义，而李想等[33]进行的包含12项研究1508例的对比腹腔镜和开腹保肛术治疗低位直肠癌效果的Meta分析显示，腹腔镜组术后吻合口漏明显少于开腹组(OR=0.60，95%CI0.37～0.96，P=0.03)。

4 预防性造口在腹腔镜低位直肠癌手术中的应用选择

4.1 腹腔镜手术中预防性造口的方式

预防性造口有回肠造口和结肠造口两种方式。李建业等[34]在开腹手术中对比两种造口方式，横结肠造口组切口感染发生率高于末端回肠造口组(27.3% vs. 8.7%，χ2=4.824，P=0.028)，吻合口漏及其他并发症差异无统计学意义。在Kang等[9]的回顾性分析中，腹腔镜手术回肠造口后吻合口漏的发生率显著高于结肠造口[19.3%(55/285) vs. 7.1%(15/210)，χ2=14.41，P<0.005]，而开腹手术两者吻合口漏发生率接近[15.8%(485/3075) vs. 16.2%(1245/7700),χ2=0.25，P>0.05]，开腹手术两种造口方式比较的结果与国内研究相一致。因此，开腹手术考虑到感染因素，较为推荐使用回肠造口；而腹腔镜直肠癌手术中，考虑到吻合口漏的发生率，推荐使用结肠造口，尽管针对腹腔镜低位直肠癌保肛术预防性造口方式比较的研究较少，但考虑到Kang的研究结果包含高中低位直肠癌，结合腹腔镜在低位直肠癌中的优势，我们在腹腔镜低位直肠癌保肛术中预防性造口方式倾向于选择结肠造口。但对于低位直肠癌腹腔镜保肛术预防性造口方式选择方面研究尚少，需要更进一步的研究证实。

4.2 准确筛选需要预防性造口患者的重要性

大部分研究支持对有高危因素的患者进行预防性造口。由于预防性造口对于患者有负面影响，可增加患者心理压力，并导致皮肤损伤、营养不良、造口旁疝、造口狭窄、造口脱垂等并发症[35,36]，增加住院时间和手术花费[37]。Koperna[38]提出吻合口漏和预防性造口是提高手术花费的主要原因，并提出造口率降低到10%或更低，可以显著降低社会群体病人手术的平均花费。预防性造口二次手术也带来了相关风险，还可能影响辅助治疗的时机。二次手术后还可能出现吻合口再次漏和狭窄问题。部分患者不适宜二次手术，导致永久性造口。因此，准确筛选需要预防性造口的患者至关重要。

4.3 低位直肠癌腹腔镜保肛术预防性造口的选择要点

对于低位直肠癌，一些研究支持常规行预防性造口[28,39]。Shiomi等[40]的多中心回顾性研究显示，吻合口漏的发生危险随着直肠在盆腔中位置的降低而升高，其中吻合口距离肛缘<5 cm的病例中，不进行预防性造口显著提高吻合口漏的机率[不造口组吻合口漏达12.7%(13/102)，造口组为3.8%(3/80)]，在吻合口距离肛缘<2 cm的病例中，不造口组吻合口漏发生率为44.4%(4/9)，造口组为0(0/22)，因此，对吻合口距离肛缘<5 cm尤其<2 cm的患者，作者强烈建议常规行预防性造口。也有学者认为，即使对于低位直肠癌，良好的术前评估腔镜操作以及肛管减压能很好地防止吻合口漏的发生，无需常规预防性造口[16]，而对于身体情况不好的重症低位直肠癌应该常规预防性造口[41]。这意味着医生对于高危患者的判断的度的松紧会有很大影响，在医学越来越追求精准化的今天，医生判断不应当简单地照搬开腹手术或高中位直肠癌手术的经验，只看到低位直肠癌这一危险因素而盲目造口。在Shiomi等[40]的多中心回顾性研究中，在传统手术中，随着吻合口与肛缘距离的减小，医生选择造口的比例显著增加，4.1～5 cm造口率为14.3%(6/42)，1～2 cm造口率为71.0%(22/31)，而大于5 cm往往选择不造口(0/39)，医生应该意识到低位直肠癌的特殊性及腹腔镜手术的优势，同时也不应由于接受腹腔镜的病人的情况往往比开腹手术的好而盲目乐观，轻易选择不造口。而Kang等[9]和Kong等[42]的研究均显示医生盲目乐观下作出的造口与否的判断往往会伴随而来较高的吻合口漏发生率，所以，对于预防性造口，医生应持审慎的态度个体化判断，同时，也要意识到吻合口漏影响因素众多，仅凭医生的主观思考无疑难以做到细致全面。在对腹腔镜手术后吻合口漏发生概率的预测方面，Hu等[43]尝试用相对危险度为参数制作预测吻合口漏的估计参数模型，为医生决策提供参考，但更精准的参数模型和量表值尚待研究。

5 小结与展望

预防性造口作为一项对患者的身心有一定负面影响的技术，其决策的考虑因素是多方面的。2017年NCCN结直肠癌指南中以指南的形式第一次推荐将原发肿瘤部位作为治疗选择的依据，直肠癌的位置和不同手术方式的影响也应该作为值得注意的方面进行考虑，其态度应该是严肃认真审慎个体化的，简单粗暴的统一预防性造口或者不造口无疑是不负责任的，不仅会给患者带来不必要或可以避免的创伤和并发症以及随之带来的身心痛苦，还可能耽误后续治疗。但至今直肠癌的定义与高中低位直肠癌的划分仍存在混乱，使得对直肠癌的研究尤其是腹腔镜直肠癌手术的研究更多地拘泥于直肠癌这一笼统概念，且往往都是一带而过，也使得不同位置直肠癌在腹腔镜手术下效果的不同乃至其造口方式的选择未能引起重视，相关报道较少。无论从流行病学、发生学、解剖学、肿瘤侵袭性等方面，都应意识到现今这种笼统的概念和混乱的划分显然是不可取的，值得引起注意。吻合口漏繁多的影响因素使得单凭医生主观考虑难以全面，但却缺乏相应的量表辅助工具，研究中尝试构建预测模型的相对较少。相信随着医疗技术和精准化个体化理念的发展，相关的盲点会渐渐得到重视，混乱的概念和划分也会统一，相关规范化的预测模型和量表也会诞生，帮助医生对预防性造口决策的考虑更全面细致，更精准地确定需要预防性造口的患者。

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2016-12-16)

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2017-04-21)

(责任编辑：王惠群)

国家自然科学基金面上项目(30972910，81172269)；江苏省自然科学基金(BK2011858)；江苏省六大人才高峰基金(WSW-032)

**通讯作者，E-mail：chunzhaoyu@hotmail.com