腹腔镜治疗儿童上尿路结石的疗效观察*

康 青 何大维 吴盛德 习林云 魏 春 曾玉佩 苟云鹏 林 涛 魏光辉

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 儿童泌尿生殖发育与组织工程重点实验室 重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)

·临床研究·

腹腔镜治疗儿童上尿路结石的疗效观察*

康 青 何大维**吴盛德 习林云 魏 春 曾玉佩 苟云鹏 林 涛 魏光辉

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 儿童泌尿生殖发育与组织工程重点实验室 重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)

目的探讨腹腔镜治疗儿童上尿路结石的效果。方法回顾性分析2010年4月～2016年7月腹腔镜手术治疗上尿路结石患儿43例的临床资料。中位年龄77.5月(16～168个月)。肾结石9例，左侧3例，右侧5例，双侧1例，3例合并肾盂输尿管连接部梗阻。输尿管结石34例，左侧19例，右侧13例，双侧2例。结果肾结石中转开放率44%(4/9)，4例均为肾盏结石，其中2例为多发结石；输尿管结石中转开放率3%(1/34)。腹腔镜肾盂切开取石术手术时间85～300 min，平均159 min，腹腔镜输尿管切开取石术手术时间25～300 min，平均117.5 min。输尿管支架管梗阻1例，双J管梗阻1例。肾结石取净率100%(5/5)，输尿管结石取净率97%(32/33)。随访27例，随访时间1个月～6年，平均14个月，均未见结石复发。结论腹腔镜是一种安全、有效的治疗儿童上尿路结石的手术方式，且具有微创的优势，可用于全段输尿管结石及肾盂结石的治疗，但不适用于肾盏结石的治疗。

腹腔镜； 肾结石； 输尿管结石； 儿童

儿童尿路结石的形成多伴有尿路畸形或尿路感染，梗阻严重者可能影响肾功能[1]。因为儿童的生理特点，结石直径>4 mm即很难排出，需行手术干预[2]。传统的开放手术创伤大，术后恢复时间长，输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等微创技术逐渐成为手术治疗的主要方式。近年来，腹腔镜技术发展渐趋成熟，但应用于儿童上尿路结石的治疗效果及可行性仍有争议。本文回顾性分析我院2010年4月～2016年7月43例腹腔镜治疗儿童上尿路结石的临床资料，探讨其安全性及临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组43例。男27例，女16例。中位年龄77.5月(16～168个月)。

肾结石9例，年龄1岁9个月～13岁8个月，中位年龄11岁7个月。男2例，女7例。腰痛4例，腰痛伴血尿3例，排尿困难1例，尿液浑浊1例。B超提示肾结石，其中左侧3例，右侧5例，双侧1例；结石位于肾盏4例，肾盂5例；单发结石6侧，多发结石4侧，结石直径0.5～2.0 cm，平均1.14 cm；均合并肾积水，轻度2例，中度4例，重度3例。1例合并慢性肾功能不全，血肌酐341 μmol/L(正常14.4～88.4 μmol/L)。

输尿管结石34例，年龄1岁4个月～14岁，中位年龄6岁6个月。男25例，女9例。腹痛25例，排尿困难9例，伴血尿8例。B超提示输尿管结石，其中左侧19例，右侧13例，双侧2例；结石位于输尿管上段10例，中段3例，下段21例；单发结石35侧，多发结石1侧，结石直径0.6～2.0 cm，平均1.15 cm；19例(20侧)合并肾积水，轻度11侧，中度5侧，重度4侧。

腹腔镜手术入选标准：存在明显症状；B超检查结石直径≥0.4 cm；能耐受腔镜手术。

1.2 手术方法

9例肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术。静脉复合麻醉，健侧45°斜卧位，腰部垫高。脐部建立CO2气腹，最大报警压8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar，放置30°观察镜，腹腔镜直视下在脐与剑突中点，脐与髂前上棘连线中点置入第2、第3个trocar。切开患侧结肠旁沟后腹膜，缝线牵引后腹膜，游离肾盂与肾盂输尿管连接部(图1A)，以幽门刀纵行切开肾盂1.5 cm，经该切口置入操作钳，钳取结石(图1B)；输尿管内放置输尿管导管或双J管(图1C)；5-0可吸收缝线间断缝合肾盂(图1D)。双侧肾结石同样处理。冲洗手术野，经腹膜后放置硅胶管引流，4-0可吸收缝线缝合后腹膜，缝合皮肤切口。

34例输尿管结石行腹腔镜输尿管切开取石术。麻醉、体位、建立气腹及置入观察镜与腹腔镜肾盂切开取石术相同。根据结石位置在上腹或下腹加置2个trocar。切开患侧结肠旁沟后腹膜，缝线牵引后腹膜，游离结石处输尿管(图2A)，以幽门刀沿长轴方向切开输尿管1.0～1.5 cm，取出结石(图2B)；输尿管内放置输尿管导管或双J管(图2C)；5-0可吸收缝线间断缝合输尿管(图2D)。双侧输尿管结石同样处理。冲洗手术野，经腹膜后放置硅胶管引流，4-0可吸收缝线缝合后腹膜，缝合皮肤切口。

图1 腹腔镜下肾盂切开取石术(合并肾盂输尿管连接部梗阻) A：剥离肾盂输尿管；B：钳取结石；C：置管引流；D：缝合肾盂输尿管 图2 腹腔镜下输尿管切开取石术 A：剥离输尿管；B：钳取结石；C：置管引流；D缝合输尿管

1.3 术后处理

腹膜后引流管无明显液体引出时拔除。输尿管支架管引流通畅，引流液清亮时拔除。双J管术后2～4周再次入院膀胱镜下拔除。出院时复查B超了解结石取净率，出院后每半年复查B超了解结石复发情况。

2 结果

肾结石中转开放率44%(4/9)，5例肾盂结石均成功取出，4例中转开放均为肾盏结石，其中2例为多发结石，因腹腔镜下难以取净结石中转开放；输尿管结石中转开放率3%(1/34)，1例因取石后难以置入输尿管支架管中转开放，术中见输尿管末端长约0.5 cm狭窄段，同时行膀胱输尿管再植术。腹腔镜治疗上尿路结石手术情况见表1。腹腔镜肾盂切开取石术后5例留置引流管，3～8 d(平均5.2 d)拔除；4例留置输尿管支架管，术后6～8天拔除；1例留置双J管，23 d拔除；3例合并肾盂输尿管连接部梗阻同时留置肾造瘘管，术后8、9、9天拔除。腹腔镜输尿管切开取石术后30例留置引流管，2～9 d(平均4.4 d)拔除；9例留置输尿管支架管，5～10 d(平均7.6 d)拔除；7例留置双J管，10～30 d(平均24.4 d)拔除。1例肾结石术后出现腹痛、呕吐，输尿管支架管冲洗欠通畅，疑发生梗阻，给予解痉止痛、灌肠、支架管冲洗等处理后症状缓解，引流通畅；1例输尿管结石术后左侧腰部疼痛逐渐加剧，更换双J管为输尿管支架管后疼痛缓解。27例随访1个月～6年，平均14个月，其中8例>24个月，均未见结石复发。

3 讨论

儿童尿路结石患病率低，复发率高，有别于成人尿路结石。儿童尿路结石的治疗方法与成人一致，包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管肾镜手术(ureteroscopy，URS)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔镜及开放手术[3]。目前ESWL是治疗大多数儿童肾结石的首选方法[4]，结石清除率46%～100%[5]，但结石清除率随结石体积的增大而降低，且由于儿童输尿管管径细小，ESWL治疗后残留结石碎片很可能会导致症状再发或结石体积增大等不良后果[6]。URS可用于输尿管上、中、下段结石的治疗，尤其适用于中下段结石的治疗，在钬激光的协助下结石取净率可达到89%～100%[5，7]。但URS治疗上段输尿管结石时若同时合并结石下方输尿管扭曲及狭窄，则可能因进镜困难造成URS失败，损伤输尿管黏膜。PCNL可同时处理输尿管上段结石和肾结石，结石清除率高，但由于儿童肾脏发育不完全，体积较小，活动度大，穿刺出血的风险高，故国内PCNL治疗儿童尿路结石的使用受到一定限制[8]。

腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点[9]。2014年Bayar等[10]比较腹腔镜与开放手术治疗成人上尿路结石，结果显示腹腔镜术后住院时间(2.9 d)明显短于开放手术(6.1 d)(P=0.01)。但对比腹腔镜与开放手术治疗儿童上尿路结石的报道较少。腹腔镜治疗儿童上尿路结石应用范围广，不受结石成分、大小、位置和患者年龄的限制。主要有经腹腔入路与腹膜后入路两种手术方式，考虑到儿童后腹膜间隙操作空间狭小，本组肾结石和输尿管结石均采用经腹腔入路。术中可见结石以上输尿管扩张，结石处输尿管膨隆，易于找到结石所在位置。术中注意游离输尿管要轻柔，避免结石上移进入扩张的肾盂。本组采用幽门刀切开输尿管壁，斜行间断缝合输尿管，避免术后输尿管狭窄。

本组肾结石样本量小，中转开放率较高，因腹腔镜取石困难中转开腹的4例结石均位于肾盏，术中探查均未能触及结石，其中包括2例多发肾盏结石。在Agrawal等[11]的回顾性研究中，在研究前期排除肾盏结石、鹿角形结石、多发肾结石，以及肾内肾盂患儿，腹腔镜治疗肾盂结石和输尿管结石的结石取净率达到95%(21/22)。我们认为结石位置是腹腔镜治疗肾结石成功的关键因素之一，当结石位于肾盏时，切开、探及结石的难度增加，可能导致腹腔镜取石困难甚至失败。本组3例肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻，结石均位于肾盂，手术纠正输尿管畸形为主，在裁剪肾盂的同时取出结石。Skolarikos等[12]认为结石合并上尿路畸形是成人腹腔镜治疗上尿路结石的适应证之一，上尿路先天发育异常可引起尿液潴留，在儿童患者亦常常继发感染以及结石，唯有纠正尿路的畸形才能从根本避免结石复发，故我们认为结石合并肾盂输尿管连接部梗阻不失为腹腔镜治疗儿童上尿路结石的良好适应证之一。目前腹腔镜治疗鹿角形肾结石的研究较少，成人鹿角形结石清除率可达80%～88%[13～15]，但腹腔镜治疗儿童鹿角形肾结石的可行性有待进一步研究。本组34例输尿管结石，其中输尿管上段10例，中段3例，下段21例，1例因术中难以置入输尿管支架管中转开腹，发现输尿管末端狭窄。输尿管结石取净率为97%(32/33)，仅1例多发输尿管结石残留位于膀胱输尿管连接处的结石。Simforoosh等[16]指出，使用腹腔镜技术处理位于膀胱上方膀胱输尿管连接处水平的结石较为困难，往往需要更多的经验，这也解释了本组1例残留结石的原因。

腹腔镜治疗肾结石及输尿管结石的主要并发症为尿漏及输尿管狭窄。本组27例随访1个月～6年，未发生上述并发症。2例术后住院期间引流管梗阻，其中1例肾结石输尿管支架管梗阻，经2天保守处理腹痛、呕吐症状消失，1例输尿管结石双J管梗阻，更换双J管为输尿管支架管后腰痛症状消失。

目前上尿路结石的治疗方法多，选择范围广，为患儿制定针对性的方案时应结合术者的经验和设备条件，同时考虑患儿的具体情况，如年龄、结石大小、嵌顿时间、尿路有无狭窄等。由于腹腔镜治疗上尿路结石对患儿的损伤大于ESWL、URS、PCNL等微创技术，故更应该确定腹腔镜治疗上尿路结石的适应证，选择合适的病例，提高结石的一次性取净率和治疗效果。结合我们的经验，我们认为腹腔镜技术治疗儿童肾结石可行，尤其适合结石合并肾盂输尿管连接部狭窄的治疗，可同时纠正尿路畸形，还可用于肾盂结石的治疗，对于肾盏结石及多发肾结石的治疗则需要更多的经验；腹腔镜输尿管切开取石术则是一项安全、有效的治疗输尿管结石的方法，可用于全段输尿管结石的治疗。

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10 Bayar G,Tanriverdi O,Taskiran M,et al.Comparison of laparoscopic and open ureterolithotomy in impacted and very large ureteral stones.Urol J,2014,11(2):1423-1428.

11 Agrawal V,Bajaj J,Acharya H,et al.Laparoscopic management of pediatric renal and ureteric stones.J Pediatr Urol,2013,9(2):230-233.

12 Skolarikos A,Papatsoris AG,Albanis S,et al.Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review.Urol Res,2010,38(5):337-344.

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16 Simforoosh N,Aminsharifi A,Nouralizadeh A.Difficulties in Laparoscopic Surgery for Urinary Stones.In:Al-Kandari A,Gill IS,eds.Difficult Conditions in Laparoscopic Urologic Surgery.London:Springer,2011.305-319.

LaparoscopicManagementofPediatricUpperUrinaryCalculi

KangQing,HeDawei,WuShengde,etal.

DepartmentofUrology,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorder,KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing,ChongqingKeyLaboratoryofChildUrogenitalDevelopmentandTissueEngineering,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China

Correspondingauthor:HeDawei,E-mail:dw.he@163.com

ObjectiveTo access the clinical effect of laparoscopy in the treatment of upper urinary calculi in children.MethodsWe retrospectively reviewed 43 patients with urolithiasis who were scheduled to receive trans-peritoneal laparoscopic surgery from April 2010 to July 2016 in our hospital. The median age was 77.5 (range, 16-168) months old. Nine children were diagnosed with renal calculi, including 3 cases of left renal calculi, 5 cases of right renal calculi and 1 case of bilateral renal calculi. Three of them were complicated with ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Thirty-four children were diagnosed with urinary calculi, including 19 cases of 1eft sided calculi, 13 case of right sided calculi and 2 cases of bilateral calcui.ResultsThe conversion rate of laparoscopic pyelolithotomy (LP) was 44% (4/9), including 2 patients with solitary calyceal calculi and 2 patients with multiple calyceal calculi. The conversion rate of laparoscopic ureterolithotomy (LU) was 3% (1/34). The duration of LP ranged from 85 min to 300 min (mean, 159 min). The duration of LU ranged from 25 min to 300 min (mean, 117.5 min). Two cases developed drainage obstruction after laparoscopy, one of which was ureteral stent obstruction and the other was double-J stent obstruction. The stone-free rate was 100% (5/5) and 97% (32/33) for LP and LU, respectively. Twenty-seven patients were followed up for 1 months to 6 years (mean, 14 months). None of them was found to have a recurrence.ConclusionLaparoscopic technique can be considered as a safe, mini-invasive and effective management for upper urinary stones in children, especially applicable for stones in renal pelvis and ureter but not appropriate for stones in calyceal.

Laparoscopy; Kidney calculi; Ureteral calculi; Children

A

：1009-6604(2017)09-0790-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.008

2016-09-06)

(

2016-12-29)

(责任编辑：王惠群)

国家临床重点专科建设项目(国卫办医函【2013】544)

**通讯作者，E-mail：dw.he@163.com