网球肘病因的解剖学研究审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

文献标识：A 文章编号：1009-6604(2017)09-0841-04

·文献综述·

网球肘病因的解剖学研究审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

文献标识：A文章编号：1009-6604(2017)09-0841-04

网球肘也称为肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁部的慢性炎症，在人群中的患病率为1%～3%，在手部工作为主的人中可达7%[1]。主要临床表现为外上髁部疼痛，在患者做伸腕动作时加剧[2]。目前，学界对网球肘的病因有很多争论，其中受到广泛认同的包括伸肌总腱起始部的损伤、环状韧带创伤性炎症变性、血管神经束的卡压等[2,3]。因为病因不明确，针对网球肘的治疗也没有统一的标准。对于80%～90%的病人，网球肘是一种自愈性疾病，可以通过休息、力量练习、理疗、激素封闭等保守治疗缓解症状，如果症状无缓解，最终约10%的患者需要手术治疗以缓解疼痛[4]。解剖学是网球肘病因研究的基础，也是外科手术的基础。因此，明确病变部位的解剖结构及其受力情况，有助于我们对“因”治疗，本文按照骨、关节囊、韧带、肌腱及相关血管神经束的顺序，对与网球肘发病相关的解剖学研究进行文献总结，为临床医生治疗网球肘提供更准确的解剖学依据。

1 骨的解剖

肘部外侧关节由肱骨远端、桡骨近端及尺骨近端共同组成，其中肱骨小头与桡骨头相关节，肱骨小头外侧为外上髁，是部分韧带及前臂伸肌的起点。Bunata[5]测量外上髁外沿距离肱骨的中轴平均2.5 cm(1.8～3.2 cm)，而肱骨小头与外上髁的形状、尺寸则变异明显，但大部分外上髁位于肱骨小头前外边缘的内后方。桡骨头与肱骨小头的关节面由280°为关节软骨包绕[6]。肱骨小头及外上髁在体表可扪及，对于确定病变部位及手术入路有重要的作用。

2 关节囊的解剖

关节囊是由致密纤维结缔组织构成，附着于关节面周围的骨面并与骨膜融合，封闭关节腔，可分为纤维层和滑膜层。纤维层增强稳定性，滑膜层则为关节内部提供液体缓解及营养。关节囊由纤维构成，与韧带的关系比较密切，在某些部分甚至无法区分。Reichiel等[7]将关节囊的纤维分为前后两侧，每侧又分为三束。前侧分为前外束，前斜束及前横束。前外束起于肱骨前外侧止于环状韧带前上处，平均长度18 mm。前斜束起于肱骨前内滑车神经嵴止于环状韧带中内部，平均长度20 mm。前横束起于肱骨前内滑车神经嵴下部止于环状韧带前内部，长度平均为29 mm。关节囊前侧最远端中点距肱骨最远端中点在最大屈曲时为14.2 mm，最大舒张时为50.2 mm。关节囊后侧的后横束由滑车内嵴连至滑车外嵴，平均长度为21 mm。另外两束则是相对的两条，内斜束与外斜束，分别起自滑车嵴的内后侧和外后侧，止于鹰嘴的后上部，平均长度分别为18、17 mm。Nimura等[8]有相似的结论：关节囊在远端与环状韧带存在结合，同时与桡侧腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis, ECRB)也有薄纤维的结合，与ECRB的腱性结构无纤维关联。肘关节在做旋后及外翻时，外侧的韧带关节囊会受到切线方向和轴向的牵引[6]，这一牵引过程中，由于与关节囊及桡侧副韧带(radial collateral ligaments, RCL)与环状韧带的关联，可能会导致环状韧带以及RCL和关节囊的撕裂，进而导致炎症的发生。这些研究结果显示关节囊与伸肌总腱损伤学说以及环状韧带损伤学说都有密切的联系，在疾病发生发展过程中的作用不容忽视。在关节镜下清理ECRB的同时对关节囊进行松解，也可以获得较好的预后效果[9]。

3 韧带的解剖

肘关节外侧由外侧副韧带复合体(lateral collateral ligaments complex, LCLC)即RCL、副韧带(accessory collateral ligament, ACL)及环状韧带构成关节的韧带系统[6, 10]。RCL的后束也被称为外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral ligament, LUCL)。LUCL起自肱骨外上髁的前下部，止于旋后嵴(supinator crest)。以3种不同方式与环状韧带存在纤维连接，Ⅰ型的止点分为两条纤维，Ⅱ型韧带直接与环状韧带连接，Ⅲ型韧带旁有膜性结构存在[10]。

ACL与环状韧带和旋后嵴相连[6]。环状韧带由很厚的纤维构成，包绕大约80%的桡骨头[11]。其纤维方向与前臂轴线方向垂直，主要作用为稳定桡骨头。前文中提到环状韧带与关节囊、RCL、LUCL、ACL乃至ECRB有广泛的纤维连接[6,8]，因此，轴线方向的应力很有可能导致环状韧带及其相关联结构损伤。目前，手术中很少有单独对环状韧带进行处理，大多与其他手术方法合并使用，如Jeavons等[12]做ECRB清理时进行环状韧带与滑膜的切除，王长军等[2]在切除神经血管束的同时也进行了环状韧带的切除。

4 肌肉及肌腱的解剖

伸肌总腱的损伤是目前得到较为广泛公认的学说，大部分手术治疗也针对伸肌总腱。起自外上髁肌肉主要有桡侧腕长伸肌(extensor carpi radialis longus, ECRL)、ECRB、指总伸肌(extensor digitorum communis, EDC)、小指伸肌(extensor digiti minimi, EDM)、尺侧腕伸肌(extensor carpi ulnaris, ECU)及肘肌。其中ECRB、ECRL、EDC及旋后肌共同构成伸肌总腱[3]。

ECRB起自外上髁肱骨外上髁最突起部、外上髁下方及肱骨小头前外侧面(起点的长度及宽度见表1)；与旋后肌浅层起始部-外上髁相愈着并与EDC共同形成“舟状腱膜”，全部以腱性结构起始[3]。这一点在Cohen等[13]的研究中得到验证，他们还测量得出:ECRB在距离肱桡关节(68±11)mm，距离外上髁(85±11)mm处与指总伸肌的肌束汇集。对于这一点，Nimura等[8]认为ECRB单独起自外上髁与其他肌肉无关。Shirato等[14]也认为ECRB起点与EDC共同形成伸肌总腱的主要成分。尽管ECRB的附着点小，但承担前臂伸肌群中最大的拉力[15]，其起始部为腱性，血供差，损伤不易修复[8]。因此，ECRB为肱骨外上髁炎中最易受累及的肌腱，损伤实际上是无菌炎症的发展过程，经历“早期炎症反应”、“缺血性纤维退变”、“组织结构破坏”及“纤维化、钙化”等4个阶段[16]，最终产生临床症状。

表1 桡侧腕短伸肌长度及宽度

长度指轴位长度，宽度为横截位

ECRL止于第二掌骨底，其起点通常位于肱骨外上髁嵴，起始点为肌性，不参与伸肌总腱的构成。因此，与网球肘发病无直接关系。ECRB损伤往往位于其深面，可能由关节软骨的磨损产生[11]。Ertem等[17]提及这一现象可能的原因：ECRL在肘部伸直时，对ECRB产生向深面的推力，使ECRB与肱桡关节发生摩擦，进而导致ECRB的损伤。

EDC起自肱骨外上髁嵴ECRL的远端，起点处长(7.7±2.1)mm，宽(4.6±7.2)mm[8]，在关节镜观察下，宽度为12～20 mm[18]，其肌腹下端移行为四条腱束。由于其与ECRB起点的腱性关联，因此，EDC与肱骨外上髁炎的关系也同样密切。EDM是一条与EDC有共同起始点的细长肌肉，止于小指的指背腱膜[19]，与小指指总伸肌(EDCⅤ)共同支配伸指运动，其与肱骨外上髁炎的发病尚未见文献报道。

ECU是一条位于尺侧的细长的肌肉，起自外上髁，止于第五掌骨底；ECU肌腱的位置在前臂的不同运动中会改变位置[20]。对于ECU的解剖及力学研究表明，ECU主要作用是伸腕及维持远端桡尺关节的稳定性[21]，尚无文献报道其与网球肘有直接联系，目前多认为ECU与高尔夫球肘的发病有关。

肘肌起自肱骨外上髁后面，止于尺骨上端后面，由桡神经支配，是伸肘的辅助肌。有文献报道，在ECRB松解术中旋转肘肌贴补缺损处可以改善患者预后[22]。

鉴于对伸肌总腱损伤学说的广泛认识，目前，临床大多数手术针对伸肌总腱尤其是ECRB，采用切开手术或关节镜手术进行清理与松解或对ECRB肌腱进行延长，其中最具代表性的如经典Nirshl手术及其改良术式，均能得到较好的预后效果[23]。

5 有关血管和神经解剖

肘关节外侧的血管主要来源于桡动脉。此外，还有来自骨间总动脉的分支骨间返动脉的血供。前文提及几条主要肌肉的具体血管供应参见表2。桡动脉为肱动脉终支之一，在起点处不远发出桡侧返动脉。桡侧返动脉、桡侧副动脉(由肱动脉发出)以及骨间返动脉共同为ECRB腱膜部供血[24]。这些动脉形成动脉网分布于伸肌总腱起始部提供营养。Sasaki等[25]报道ECRB近端浅层大约6 cm，主要由桡侧返动脉供血，深层几乎没有血管供血；骨间返动脉分别向肘肌、ECU、EDC发出分支，但对ECRB的供血仅有一很小的分支(0.3 mm)。

前臂伸肌群的神经支配都来源于桡神经(表2)。桡神经发自臂丛，经桡神经沟绕过肱骨干到前臂外侧，穿过臂外侧肌间隔。Omid等[26]报道在肱桡关节的轴线上，桡神经走行于小头内侧，肱肌走行于桡神经浅层。Nourbakhsh等[27]报道桡神经在关节囊后外侧距离外上髁外缘1.5cm处发出分支，支配关节囊的感觉。Vergara-Amador等[29]报道桡神经分支点位于外上髁下方25.8 mm(18～30 mm)的位置，在这里桡神经分为浅支(皮神经)和深支(骨间后神经)；骨间后神经(posterior interosseous nerve，PIN)在距离外上髁47.1 mm(39～57 mm)的位置穿入佛氏弓，并在84.2 mm(76～96 mm)的位置穿出。PIN进入佛氏弓的位置距离桡骨小头24.4 mm(19～31 mm)。

表2 肘关节外侧主要相关肌肉的血管及神经支配

*Nayak等[26]在解剖中发现，支配ECRB的神经分支存在变异，可能来源于桡神经、桡神经分支浅支、PIN

血管神经卡压是肱骨外上髁炎的发病机制假说之一。生理情况下无论是血管还是神经并不存在明显的卡压，血管、神经的卡压实际上是继发病变，肌腱损伤后发生炎症反应，形成粘连，进而卡压血管、神经[3, 26]。Vedung等[30]对于血管的研究也阐述了类似的观点：肌肉损伤导致血管舒缩功能障碍，肌肉血供变差导致缺血，进而导致了肱骨外上髁炎。因此，血管神经束的卡压是一种继发的病变，是导致疼痛的主要原因。支持这一假说的多为国内研究人员，未见国外报道，如李意中[31]进行血管神经束切除术，术后病人症状得到缓解。这一方法并未得到学界的广泛公认，从发病机制的角度考虑，可能因为切除神经导致痛觉消失，并没有从根本解决病因。

6 小结

目前，很多学者将网球肘的研究重心放在治疗方式、手术术式的选择等方面，对于病因的研究并没有明确，同时解剖学研究上仍存在不清楚的部分。导致手术的选择缺乏有力的理论支持，也没有对各种手术预后、并发症等情况进行系统评估。近年来，关节镜技术的发展给网球肘的手术治疗提供新的手段，关节镜下视野与切开后肉眼观察存在差异，并且手术入路也存在不同。因此，临床医生对于肘关节周围解剖清晰的认识，对最佳术式及入路的选择，术后并发症的减少，病人预后情况的改善有重要意义。在未来，有必要对于肘关节的解剖进行进一步的研究，明确肌腱、韧带及关节囊的纤维关联，并进行细致的生物力学分析，明确病因，对“因”施治，同时深入研究血管、神经的走行，减少术后并发症，使网球肘的治疗方案更加科学、合理。

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(修回日期：2017-05-17)

(责任编辑：李贺琼)

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.021

2017-03-10)

*通讯作者：E-mail：yyyyppvip@sina.com

董骐源 综述 杨渝平*