中西医结合在双心医学中的优势探讨

白瑞娜，易文慧，白 洋，李立志

·理论探索·

中西医结合在双心医学中的优势探讨

白瑞娜，易文慧，白 洋，李立志

心血管病往往和精神-心理障碍共存，国内外临床医生越来越重视心脏和心理的“双心健康”问题。中医学亦倡导“形神合一”的整体观念，认为心之形态功能与情志密切相关。但目前临床多数心内科医生欠缺对“双心疾病”的识别及临床处理能力，此外，精神科药物存在诸多不良反应且多数病人对精神科药物存在抵触情绪，导致临床治疗存在困难。本文旨在将中医理论与辨证论治同西医诊疗进行有机结合，在“双心疾病”的防治中凸显优势。

中西医结合；双心医学；情志；优势

近年来流行病学资料显示心血管病往往和精神-心理障碍共存，约50%的心血管病病人合并焦虑，45%并存抑郁。精神心理问题尤其是焦虑和抑郁与心血管疾病的不良预后密切相关，国内外临床医生越来越重视心脏和心理的“双心健康”问题。中医学倡导“形神合一”的整体观念，“心主身之血脉”“心藏神”，均是对心之形态功能与情志密切关系的阐释，且早在《内经》中就曾记载很多躯体疾病的发生均与情志相关，如《素问·举痛论》：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散”，悲伤所致的心脏症状与心绞痛颇为相似。然而目前临床多数心内科医生欠缺足够的心理疾病认知和治疗能力，导致“双心疾病”的识别及临床处理能力不够，此外，精神科药物存在诸多不良反应且多数病人对精神科药物存在抵触情绪，导致临床治疗存在困难。本文旨在论述将中医理论与辨证论治同西医诊疗进行有机结合，或可在“双心疾病”的防治中更加凸显优势。

1 重视双心医学研究的必要性

“双心医学”认为心血管病与精神-心理障碍是一门交叉学科，强调重视诊治心血管疾病和同时存在的精神心理问题，为病人提供人文关怀，尊重病人的主观感受，达到身心健康的和谐统一。

1.1 双心疾病常同时并现 随着生活节奏的加快及生活压力的增加，心理健康问题也越来越多。抑郁症在美国成年冠心病病人中非常常见[1]，约有20%的住院急性冠脉综合征(ACS)病人符合美国精神病学会制定的精神障碍的诊断标准，且更多的病人表现出抑郁症的亚临床状态[2]。相反，普通人群中抑郁症的患病率仅为4%[3]。在我国心脏科就诊病人中亦常伴有精神障碍，2005年对北京10家二级、三级医院心血管内科门诊连续就诊的3 260例病人调查，结果显示焦虑检出率42.5%，抑郁检出率7.1%，其中在冠心病病人中抑郁和焦虑检出率分别为9.2%和45.8%，高血压病人中分别为4.9%和47.2%；在心血管科就诊病人中，12.7%无法诊断心血管疾病，而精神症状明显；27.7%为心血管病病人合并存在精神症状[4]。横断面调查发现，心脏病病人合并焦虑症和抑郁症的危险比分别为2.2和2.1，明显高于正常人群，可见心血管疾病合并焦虑、抑郁等心理问题在临床中普遍存在。

1.2 心理障碍影响心血管疾病的预后 既往多项前瞻性研究、系统评价等初步显示了精神心理障碍尤其是抑郁症增加了ACS的发病率和死亡率[5-6]。2014美国心脏协会(AHA)科学声明通过一项Meta分析推荐抑郁是ACS预后不良的独立危险因素[7]。2015AHA科学声明进一步肯定了心理因素加剧心血管疾病风险，影响预后[8]。因此，越来越多的证据肯定了精神-心理因素加重病人心理负担并影响心血管疾病的不良预后。相关指南亦提出需对心血管疾病病人进行常规心理疾病筛查，对合并精神心理障碍和认知功能减退的病人实行心血管疾病的自我管理，并对合并临床抑郁症的病人予以治疗以有效改善心血管疾病预后[9]。

1.3 双心疾病的病理相关 心理障碍和心血管疾病均是一类由遗传和环境因素共同导致的疾病状态。多种潜在的病理机制被认为可合理的阐释抑郁症和心血管疾病的内在相关性，其中包括神经内分泌的功能紊乱[10]、抑郁状态下增强的血小板活化[11]、内皮功能紊乱[12]和炎症[13-14]，疾病间通过上述病理过程相互影响致使疾病恶化。此外，抑郁症或可通过影响生活方式，如吸烟、活动量减少、延迟就医、依从性差等[15]；抑郁还可使病人情绪低落，可削弱心血管病病人的自我管理意识；心血管疾病造成的躯体症状亦可进一步加重病人的心理负担，如此循环反复，使病情加重预后不良。无论从流行病学资料、疾病防治与预后，还是二者的病理机制相关性方面，均可肯定：心血管疾病和精神心理障碍多并存，并相互影响，形成恶性循环。因此，双心医学越来越受到重视，而其相关的诊疗模式的探索、诊疗方案的拟定也引起了多方关注。

2 双心医学诊断与治疗优势的互补性

2.1 西医诊断特点与治疗的优劣 临床诊疗中有多种量表可用于心脏病病人情绪状态的筛查与评价，简便易行。对轻度焦虑、抑郁的心血管病病人，非药物治疗可提高生活质量，缓解焦虑、抑郁情绪；而中、重度抑郁病人，则应使用抗焦虑和抗抑郁药物治疗[16-17]。但不同于单纯精神障碍病人，多数心血管疾病病人因心血管相关躯体症状前来就诊，拒绝承认心理精神障碍，难以进行心理疏导及抗抑郁药物治疗；另外，尽管精神类药物可有效减少抑郁，但与心血管病的多种药物间可产生相互影响并增加心血管病病人不良事件的发生率[18]，且精神类药物对心血管病病人的安全性、有效性及对远期预后的改善仍缺乏可靠的循证医学证据支持。

2.2 中医治疗的理论特点 《素问·上古天真论》指出“形与神俱”方可“尽终其天年”，对于“双心”疾病的防治具有指导意义，强调养身与调神应兼备。心血管疾病隶属于“胸痹”“心痛”“心悸”等范畴，而心理疾病则与“郁证”“脏燥”相关，双心疾病的发生与心、肝、气血关系最为密切。

2.2.1 调畅气血，养心疏肝 《素问·灵兰秘典论篇》中有“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢》亦云“心藏脉，脉舍神；血者，神气也；血脉和利，精神乃居”，阐释了心藏脉，主神明，精神情志在人体生命活动中具有主宰或统领的作用。《类经·疾病类》中“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……所以五志唯心所使也”；张景岳亦认为“情志之伤，从心而发”。诸多观点均支持心在精神情志中发病的重要地位，亦表明心之功能受损，轻者或可导致胸闷、心悸、汗出等躯体症状合并担忧、焦虑等心神失养之证；重者可致脉管不利、心血瘀阻、神器失常，在器质性心血管疾病的基础上伴随出现精神活动的异常。中医经典中对“心”之功能的认识与当今所论“双心医学”不谋而合，因此，在治疗中可通过养心安神、养血活血来调畅脉管，濡养心神。

肝为一身气机升降之枢纽，与“郁证”关系最为密切。肝气郁结，疏泄失司，致心之气血不畅、心神失养，脏腑阴阳气血失调、气机运行失常，导致郁证的发生，诚如《丹溪心法·六郁》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，可表现为气血运行不畅、心脉失养的心悸、胸闷等心脏症状；《素问·经脉别论》中“惊而夺精，汗出于心……疾走恐惧，汗出于肝”的描述可阐释情志对汗出等症状的影响，因此，心内科门诊中诸多以心血管躯体症状为主要临床表现的病人或许只是单纯的情志障碍引起，治疗宜调畅气血。因此，心血管疾病伴有焦虑、抑郁与心神失养、肝郁气滞密切相关，临床根据辨证以调畅气血、疏肝养心，或可成为“双心”疾病的基本治疗法则。

2.2.2 五脏兼顾 尽管“郁证”与心、肝、气血关系更为密切，但情志的活动亦可作为致病因素影响气血运行及其他脏腑功能，如《灵枢·口问》中“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。且五脏生克制化，若肝郁气滞，肝木横逆乘脾，则脾失健运，痰湿内生；肝郁日久化热刑金克肺或耗伤阴津，致使肺失宣降，阴液亏耗。正如《类证治载》“七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳”。“郁”与五脏均密切相关，故治疗中宜应注意五脏兼顾，气血并调。

2.2.3 情志疗法 七情致病亦治病，《素问·举痛论》记载“百病皆生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。同时亦有阐述“喜胜悲，悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，思胜恐”，指导临床中采用情志调理法，如抑郁、悲伤可以“喜”为原则进行言语开导，营造欢乐气氛等缓解病人悲伤情绪，达到情志治病的目的。

2.3 中西医结合诊疗特色 陈可冀院士曾讲“中西医两种医学各有所长，也各有所短，两种医学的优势互补，会更有效地提高疗效，促进机体康复”。各种抑郁、焦虑诊断量表有利于精神心理障碍的识别，但亦存在精神类药品合并心血管药物不良反应风险增大、远期疗效缺乏证据等问题，即使被认为可安全合并使用的SSIR类药品亦存在不良反应和病人难以接受等诸多问题；然而中医理论早在《内经》时代既已阐明情志与疾病的相关性，并提出了诸多解决方案，但仅使用中医药辨证体系，尚不能有效识别精神心理障碍，故中西医结合的诊疗模式为“双心”疾病的诊治提供了可靠的途径。

2.3.1 跨学科的交流与合作 双心医学的诊治不仅应有中西医结合的优势互补，亦需促进心内科医师和心理科医师的交流与合作。在我国双心疾病识别率和治疗率仍较低，心血管病病人中有22.8% 和70.9%伴发抑郁和焦虑，但心血管医生对抑郁和焦虑的诊断率仅为3.7%和24.0%，对二者的治疗率则更低均为2.4%[19]，究其原因多为心内科医师对心理疾病的认识不足，且情绪抑郁与心血管疾病所致的躯体症状有某种程度的相似性。因此，心血管医生应有意识评估病人的精神心理状态，轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主；对交流和抑郁症状明显的病人给予对症药物治疗，或转诊至精神科专科治疗[20]，但这部分病人首先由心脏科医生处理更安全[27]；对于有器质性心血管疾病的病人伴有突出心理问题者，更需心内科和心理科的双重诊断和治疗。因此，突破传统的诊疗方式，加强跨学科医学的合作与交流，对及早识别精神心理疾患，并对病人予以专业指导和中西医结合治疗，或可有效的改善病人的躯体症状及预后。

2.3.2 中医药或可发挥优势 “双心医学”的中医药治疗尚较少见，但已引起业内诸多学者的关注。如有学者关注到心理因素对疾病的影响，治疗中加以疏肝理气、安神定志的药物如香附、柴胡、远志、朱砂、合欢花等。一项随机对照研究显示心可舒片可有效改善冠心病病人的抑郁、焦虑情绪[22]；2014年中华中医药学会亦制定了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识，以中医学基本证候和经验将郁证分为实证(气血痰火湿食郁)、虚证(气血阴阳亏虚)和复合证型(气郁化火，气滞痰瘀，气滞血瘀，肝胆湿热，心脾两虚，心胆气虚，阴虚肝郁)，并建议针刺治疗同时加以心理疏导[23]，尽管指南中提出中医药治疗双心疾病的基本法则，但目前仍欠缺循证医学证据以支持临床诊治，期待后续高质量研究的出现。

3 顺应心理-身体-社会医学发展规律

《青囊秘录》指出“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”，心内科医生应筛查精神心理问题，将精神心理问题作为心血管疾病整体防治体系的一部分，为病人提供必要的行为指南和药物干预措施，以改善预后。中医对双心疾病的阐释自古就有且治疗颇有特色，尽管目前仍欠缺循证医学证据，但其较精神类药品更易被病人接受且副作用小仍是值得被肯定的，因此，对双心疾病病人进行心理疏导，减轻病人心理负担，并予以中医药或中西医结合治疗，或可达到较满意疗效。

[1] Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al.Heart disease and stroke statistics—2014 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2014，129(3)：e28-e292.

[2] Thombs BD，Bass EB，Ford DE，et al.Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction[J].J Gen Intern Med，2006，21：30-38.

[3] Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Current depression among adults-United States，2006 and 2008[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59(38)：1229-1235.

[4] 中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42(1)：6-14.

[5] Meijer A，Conradi HJ，Bos EH，et al.Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events：a meta-analysis of 25 years of research[J].Gen Hosp Psychiatry，2011，33：203-216.

[6] Frasure-Smith N，Lespérance F.Depression and cardiac risk：present status and future directions[J].Heart，2010，96：173-176.

[7] Lichtman JH，Froelicher ES，Blumenthal JA，et al.Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome：systematic review and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2014，129(12)：1350-1369.

[8] Havranek EP，Mujahid MS，Barr DA，et al.Social determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2015，132(9)：873-898.

[9] Kulik A，Ruel M，Jneid H，et al.Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2015，131(10)：927-964.

[10] Carney RM，Blumenthal JA，Freedland KE，et al.Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality[J].Arch Intern Med，2005，165：1486-1491.

[11] von Känel R.Platelet hyperactivity in clinical depression and the beneficial effect of antidepressant drug treatment：how strong is the evidence?[J].Acta Psychiatr Scand，2004，110：163-177.

[12] Sherwood A，Hinderliter AL，Watkins LL，et al.Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology[J].J Am Coll Cardiol，2005，46：656-659.

[13] Empana JP，Sykes DH，Luc G，et al.PRIME Study Group.Contributions of depressive mood and circulating inflammatory markers to coronary heart disease in healthy European men：the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME)[J].Circulation，2005，111：2299-2305.

[14] Vaccarino V，Johnson BD，Sheps DS，et al.National Heart，Lung，and Blood Institute.Depression，inflammation，and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia：the National Heart，Lung，and Blood Institute-sponsored WISE study[J].J Am Coll Cardiol，2007，50：2044-2050.

[15] Whooley MA，de Jonge P，Vittinghoff E，et al.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease[J].JAMA，2008，300：2379-2388.

[16] Alosaimi FD，Baker B.Clinical review of treatment options for major depressive disorder in patients with coronary heart disease[J].Saudi Med J，2012，33(11)：1159-1168.

[17] Blumenthal JA，Sherwood A，Babyak MA，et al.Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease：results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(12)：1053-1063.

[18] Pizzi C，Rutjes AW，Costa GM，et al.Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitors in patients with depression and coronary heart disease[J].Am J Cardiol，2011，107(7)：972-979．

[19] 刘梅颜.双心医学的发展与争议[J].中国循环杂志，2013，28(1)：74.

[20] 中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2013，41(4)：267-275.

[21] 中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42(1)：6-14.

[22] 刘梅颜，姜荣环.冠心病患者合并情绪问题的中西医结合干预研究[J].中国中西医结合杂志，2013，33(6)：849-851.

[23] 中华中医药学会介入心脏病学专家委员会.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2015，56(4)：357-360.

(本文编辑郭怀印)

Discussion on the Advantages of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Psycho-Cardiology

Bai Ruina，Yi Wenhui，Bai Yang，Li Lizhi

Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Institute of Cardiovascular Disease，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

Cardiovascular diseases often coexist with psychological and mental disorders.Clinicians pay more and more attentions to the heart and the psychology problems of ‘double heart’.Traditional Chinese medicine also advocated the whole idea of ‘harmonization’.But most clinical cardiology doctors lack of the recognition and clinical treatment ability of the ‘double heart disease’，moreover，psychiatric drugs has many adverse reactions and the majority of patients exist psychiatric drug resistance which lead to difficult treatment.This article aims to combine the theory of traditional Chinese medicine，treatment based on syndrome differentiation and integrated traditional Chinese and western medicine，maybe can take advantage in the prevention of psycho-cardiology.

integrated traditional and western medicine；Psycho-Cardiology；emotions；superiority

国家中医药行业科研专项基金资助项目(No.201007001)

中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院心血管病研究所(北京 100091)

李立志，E-mail：lilizhi0723@126.com

信息：白瑞娜，易文慧，白洋，等.中西医结合在双心医学中的优势探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1255-1258.

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.034

1672-1349(2017)10-1255-04

2017-01-21)