申东峰,王宝山
·神经科疾病临床观察/研究·
支架取栓术与动脉溶栓术治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察
申东峰,王宝山
目的 观察支架取栓术与动脉溶栓术在急性缺血性脑卒中中的疗效。方法 对我院近3年来收治的29例动脉溶栓治疗病人和40例SolitaireAB型支架取栓病人临床症状改善和预后进行了回顾性研究。结果 经治疗后阻塞血管再通病人中,支架取栓为36例,动脉溶栓的为22例,两组相比,有统计学意义(P<0.05); 动脉溶栓组有5例发生术中脑出血,SolitaireAB型支架取栓的病人组未发生脑出血,两组相比,差异有统计学意义(P<0.05);3个月随访,应用脑mRS评分表评价,两组相比无统计学意义。结论 支架取栓较单纯药物溶栓具有更小的副作用、更好的血管再通率及临床疗效。
急性缺血性脑卒中;支架取栓术;动脉溶栓术
缺血性脑卒中(脑梗死)是指脑供血动脉发生狭窄或阻塞,致使脑血液供应不足,进而造成脑组织缺氧坏死的临床综合征,在临床上非常常见。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型,在临床上约占全部卒中的60%~80%。急性期的划分标准尚不统一,一般是指发病后2周内。研究显示,我国住院急性缺血性脑卒病人发病后1个月的病死率为3.3%~5.2%,3个月为9%~9.6%,死亡/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率11.4%~15.4%,死亡/残疾率为3.4%~44.6%[1]。目前临床上常用的治疗方法包括静脉溶栓、血管内介入治疗(包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形和支架术)。近年来,支架取栓术被广泛应用于急性缺血性脑卒中的临床治疗中,并取得了较好的疗效。本文对我院近3年来收治的动脉溶栓治疗的病人和应用Solitaire支架取栓的病人血管再通及临床症状改善和预后进行了回顾性研究,现报道如下。
1.1 一般资料 选取我院2012年1月—2015年1月收治的急性缺血性脑卒中病人69例为研究对象,年龄41岁~78岁(56.4岁±10.2岁)。
1.2 入选和排除标准 入选标准:①因急性缺血性卒中入院,经过头颅CT检查除外脑出血的病人;②发病时间到入院时间小于6 h;③年龄18岁~80岁;④美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分≥8分或≤25分;⑤短暂性脑缺血发作入院后病情逐渐加重者。排除标准:①脑出血病人;②严重肝肾疾病、恶性肿瘤及严重感染者;③预计生命小于2年者;④颅内静脉、静脉窦血栓形成病人;⑤无头颈部血管影像资料者。
1.3 入院检查 入选病人均常规检测血、尿、便三大常规、血凝检查、肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖等生化检查。风湿免疫检查、红细胞沉降率、抗心磷脂抗体等血液检查;心脏彩超、头颅CT、核磁共振成像(MRI);心电图及胸部X线片检查。病人均需通过以下一种或几种血管影像学检查:颈动脉及椎动脉超声、头颈部血管MRA、CTA、DSA,上述的检查结果必须能够达到判断头颈和颅内血管是否合并病变。
1.4 分组 根据病人自愿的原则,详细向病人及家属说明这两种方法的利弊,家属自愿选择。
1.5 治疗方法
1.5.1 动脉溶栓 经股动脉穿刺插管,穿刺成功后静脉给予4 000 IU~5 000 IU的肝素,维持活化全血凝血时间180 s~250 s,首先使用造影导管经双侧颈动脉及椎动脉行全脑血管造影,确定闭塞血管部位以及侧枝循环状况(TICl分级),然后使用微导管超选择至闭塞血管并穿过血栓造影,确定血栓长度以及闭塞远端血管状况后给药。使用造影导管置于闭塞血管近段给药,药物使用尿激酶,以分钟不超过1万单位速度注射尿激酶,常规10万单位尿激酶溶于10 mL生理盐水内,持续给药,每10万单位造影一次,观察血管再通状况,直到血管再通为止。如果尿激酶用量超过80万单位或溶栓时间超过1 h未通畅,则停止治疗。
1.5.2 支架取栓 ①经股动脉穿刺,置入6F导管鞘。②行脑血管造影,确定闭塞血管位置。将微导管在导丝的导引下超选择至栓塞血管远端;经微导管造影提示远端血管通畅。③选择SolitaireAB型支架,将其经微导管放置在血栓部位,并进行释放,3 min~5 min后将支架连同支架导管撤出体内。④取栓后进行血管造影,检查血管的再通率,可多次取栓,一般不超多5次。取栓术后病人需口服抗血小板凝集药物,氯吡格雷75 mg/d,阿司匹林100 mg/d,30 d后停药[2]。
1.6 疗效评估
1.6.1 术后病人情况及时评估,包括病人血管再通、症状恢复以及是否引起脑出血。
1.6.2 病人出院后评估 采用电话、门诊复查等方法进行随访,根据急性缺血性卒中病人发病后3个月的预后情况,以脑卒中mRS评分表评价病人生活状况。
搜集了3年期间我院行动脉溶栓治疗和SolitaireAB型支架取栓术的病人共69例。根据TOAST及改良TOAST标准进行卒中病因分型:心源性脑栓塞8例(11.6%);动脉夹层性急性缺血性脑卒中11例(15.9%);大动脉粥样硬化型50例(72.5%)。心源性急性脑栓塞8例病人中,栓子堵塞大脑中动脉主干或者分支者5例;栓子堵塞颈内动脉末段及同侧大脑前动脉及大脑中动脉不显影者1例;栓子堵塞椎基底动脉导致闭塞2例。动脉夹层性急性脑卒中病人11例,夹层位于颈内动脉颅内段者8例,大脑中动脉M1段夹层3例。在大动脉粥样硬化型急性缺血卒中病人中,颈动脉狭窄或者闭塞导致动脉--动脉栓塞型20例,颈动脉重度狭窄导致低灌注型4例,因大脑中动脉狭窄或者闭塞导致的急性脑卒中病人15例;后循环病变11例,椎基底动脉狭窄处血栓形成或者急性闭塞9例,左侧小脑脑后下动脉闭塞2例。
接受动脉溶栓的病人29例,SolitaireAB型支架取栓的病人40例。再通的病人中支架取栓为36例(90.0%);动脉溶栓的为22例(75.9%),两组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。术中引起脑出血病人中动脉溶栓组有5例(17.2%),SolitaireAB型支架取栓的病人中未发生出血,两组相比,差异有统计学意(P<0.05)。3个月随访,行脑卒中mRS评分表评价,两组相比无明显无统计学意义,提示远期疗效二者无明显区别。
急性缺血性脑卒中是我国的常见病、多发病具有高致残率、高致死率的特点,特别是颅内大血管的栓塞,后果极其严重,往往导致偏瘫。脑是全身耗氧、需氧量最多的器官之一,早期及时有效的干预是改善病人预后的关键。
动脉溶栓治疗为临床上介入治疗常用的方法,已被证实是治疗急性期脑梗死的关键有效措施[3]。该方法较静脉溶栓有更高的血管再通率和更好的临床预后,且费用较低而受到广大医务人员及病人的欢迎,但是对于颅内大血管的急性栓塞,尤其是房颤病人的心脏附壁血栓,仍有20%~40%的血管不能再通[4],且并发出血的风险较大。
目前,支架取栓术被大量应用于急性缺血性脑卒中的临床治疗中,该方法能显著的提高病变血管的再通率并可减少术中脑出血风险。其优点明显:①提高再通率;②无需使用溶栓药物,减少出血的并发症;③对于溶栓失败的病人仍可进一步操作;④可反复操作;⑤操作简单,血管闭塞后再通时间短,预后相对良好。有研究证实,对20例脑动脉栓塞病人进行机械取栓,其中18例病人的血管发生再通,再通率高达90.0%,且病人3个月后预后效果较好[5]。
本组病人中,经SolitaireAB型支架取栓的40例病人,有36例血管发生了再通,有效率达90.0%,疗效显著;而动脉溶栓组29例病人中再通者为22例,有效率为75.9%,两组相比有显著的统计学意义,提示支架取栓较单纯的动脉溶栓疗效更佳。并且3个月的随访观察提示两组远期疗效无明显区别。
同时我们还发现,年龄在70岁以下的病人溶栓效果较好,这有可能与病人栓塞区域的脑血管条件较好相关,同时提示该方法更适合脑血管条件较好的70岁以下的病人。
由于条件所限,我们没有对栓子的病理成分进行进一步的分析,如果有进一步的成分统计分析再选择手术方式,或许有助于确定哪种病人更适合药物溶栓,哪种更适合支架取栓。
另外,在取栓时我们将微导管强行通过闭塞段后,谨记尽量不要通过造影管或导引导管造影,因为栓子不仅在大脑中动脉存在,颈动脉狭窄以远闭塞后的血流因为不流动,同样会形成血栓,如果经导管造影势必会导致栓子移位,堵塞到同侧大脑前动脉,增加梗塞面积;支架释放时远端标记需超过血管闭塞部位以增加抓栓长度;另外,回撤支架时,千万注意要防止血栓被血流带走。SolitaireAB型支架取栓对于直径2 mm以下的血栓效果差,并且出血、支架对血管的损害等风险都会增加,可能与支架不能完全展开相关,可考虑新型的支架系统或动脉溶栓。
总之,通过对比发现,药物溶栓及支架取栓都能改善急性缺血性卒中病人的临床情况,但支架取栓较单纯药物溶栓具有副作用小、血管再通率高等优势。
[1] 中华医学会神经学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246.
[2] 李瑞,曹红元,刘磊,等.SolitaireAB支架取栓治疗急性脑梗死疗效分析[J].中华全科医学,2013,11(7):1025-1026.
[3] Adams HP Jr,del Zoppo G,Alberta MJ,et al. Guidelines for theearly management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotlc Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J].Stroke,2007,38:1655-1711.
[4] Furlan A,Higashida R,Wechsler L,et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT Ⅱ study:a randomized controlled trial.Prolyse in acute cerebral thromboembolism[J].JAMA,1999,282:2003-2011.
[5] 王双虎,洪丽燕,张惠琼,等.SolitaireAB型支架取栓术治疗急性脑梗死的疗效观察[J].疑难病杂志,2014,13(4):421-422.
(本文编辑郭怀印)
山西省中医院(太原030012),E-mail:13453817654@139.com
信息:申东峰,王宝山.支架取栓术与动脉溶栓术治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(10):1237-1239.
R743 R255.2
B
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.027
1672-1349(2017)10-1237-03
2016-12-21)