大规模灾害卫生应急救援处理计划

都定元

大规模灾害卫生应急救援处理计划

都定元

2008年四川汶川特大地震发生后，国内学者发表了许多关于加强汶川地震灾害医学救援的经验总结类文章。为进一步降低大规模灾害所致的伤亡，笔者结合有关文献关于大规模灾害的应急计划与处理方面的经验，提出应对大规模灾害医学救援的处理计划，为我国有关部门及学者制定救援方案时提供参考。

大规模灾害；卫生应急救援；检伤分类；验伤分类；救援预案

大规模灾害包括人为或自然造成的。人为灾害包括战争、恐怖活动、化学和核事故、火灾、建筑物倒塌和大型交通事故等。自然灾害比人为灾害造成的灾难更大，包括洪水、地震、飓风、火山爆发和龙卷风。我国是多地震灾害的国家，死亡率也比较高，特别是2008年四川汶川8.0级强烈地震，是1976年唐山大地震后发生的最严重的一次地震，波及范围之广，救援难度之大前所未有。大规模灾害的特点是伤员数量多、伤情重、损伤复杂等情况，通常会超过当地的医疗资源救援能力，加之灾害是突发事件，有可能直接造成当地应急医学救援和社会资源的崩溃瓦解，致使当地的医疗资源不能满足全面确定性的紧急医学急救。因此需要制定紧急医学救治计划。为进一步降低大规模灾害所致的伤亡，笔者综合有关文献[1-3]，对大规模灾害的应急计划与处理方面的经验进行归纳总结，以期为我国有关部门及学者在制定大规模灾害医学救援方案提供参考[4-5]。

1 灾害救援时制定计划需考虑的问题

1.1灾害规模分类我国按照事件性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，分为四级：Ⅰ级（特别重大），死亡30人以上，由国务院负责组织处置，如汶川地震，南方19省雨雪冰冻灾害等；Ⅱ级（重大），死亡10～30人，由省级政府负责组织处置；Ⅲ级（较大），死亡3～10人，由地（市）级政府负责组织处置；Ⅳ级（一般），死亡1～3人，由县级政府负责组织处置。分级目的是落实应急管理责任，提高应急处置效能。医院应有建立应急救援机制，区别多发灾害事件和大规模灾害事件的救援。

1.2检伤分类在大规模灾害事件伤员的救治中需要明确灾害应急计划。为提供迅速的灾害应急处理，最重要的是救援必须最优化使用急救资源。检伤分类是这个过程的第1步。大规模灾害的检伤分类是根据灾害伤员的数量、严重性以及当时可获得的资源将伤员分类的过程，或将优先处理的伤员归入专门的急救类型。根据定义，在常规方式下不具备救治这么多伤员的充足资源。其正确概念是“准备最充足的物资满足最大数量伤员急救的需要”。

1.2.1 现场简明实用检伤分类方法在灾害现场，由于没有正式的创伤评分方法使用，要在短暂几分钟内将伤员分类，因此，实用的伤情分类方法大多是基于临床判断。现场急救人员需要提高职业敏感性，增强对具有生命危险的创伤患者辨别的特异性。

大规模灾害时，一个简明实用的伤情分类是将伤员分为4大类型：（1）死亡或不可能存活的损伤。濒死或即将死亡的伤员(基于当时大量伤员与有限资源，在灾害伤员流停止前暂不予以抢救)。（2）需要迅速或紧急救治的伤员(需对危及生命的损伤进行紧急处理)。（3）可稍延后或急诊救治的伤员(在获得处理前可有1～2 h或更长的等待时间)。（4）轻伤或可步行者(在获得处理前可等待更长时间)。

1.2.2 彩色伤标在辨别分检类别时，彩色伤标具有重要识别作用。（1）黑色代表死亡或不可能存活的损伤。死亡者需送至停尸间或指定区域。（2）红色代表需要迅速处理。（3）黄色代表可稍延后处理。（4）绿色代表轻伤。

1.2.3 检伤分类过度与不足大规模灾害时，检伤分类过度(将非危重的损伤分入迅速处理类)和不足(将需迅速处理的危重伤分入可稍延后救治的伤员)都应尽可能避免，以防止死亡率增加。因此，要求检伤分类人员必须受过全面训练，具有鉴别和处理各种创伤(或辐射、化学、生物污染等灾害)的丰富经验。

大规模灾害的检伤分类应在几个水平上进行，且需要准确和可重复。最初由经验丰富的医助或护士实施现场检伤分类，之后如果伤员后送被推迟，应由现场医师再检伤分类。所有检伤分类大多基于临床判断，短暂几分钟要将伤员分类，经验是最重要的。医院检伤分类由熟悉现时医院资源(包括手术室收容能力)的经验丰富的外科医师进行。再次检伤分类使分检过程的正确性增加，确保将有限的医院资源用于只有需要迅速救治的伤员。复苏区域和手术前准备区域是第2次检伤分类的潜在地点。面对大规模灾害资源缺乏的情况伤员被分入预期死亡类，而一旦手术室资源变为可获得且无其他伤员到达时，这类伤员就可变为迅速处理类。检伤分类地点应远离灾害现场以避免次生灾害导致更多的人员伤亡，也应远离中心救护机构或医院以避免造成拥堵阻塞救治。

1.3医院应对医院必须迅速启动应急救援机制，及时组织资源应对大规模灾害事件。包括人员、设备、物资供给和床位。为有效组织这些资源和使资源符合灾害事件的规模，必须事前准备详细预案和出版发行的预案手册及操作流程规定等。因为在一定时间内最终的灾害伤员数量尚不清楚，医院还应该预留应急资源，并至少每6个月进行1次医院应急演练，以检验单个医院的灾害应急方案，地点选择当地最易发生大规模灾害的区域(如机场附近医院操练飞机坠毁的救助)，预演时最好与其他医院和当地急救医疗服务(EMS)联合进行。社区范围内每年也应进行1次各医院与所有地方资源(如应急部门、公共卫生机构、警察、搜救人员、媒体与军队)的综合演练。

2 最佳救援的辅助

2.1通讯通讯是最佳伤员救治的关键。在现场、交通工具、医院内、医院间的通讯都可能遭到破坏。预案应包括非预期的问题，如电力和电话瘫痪影响有效的通讯。灾害时，移动电话系统将被迅速覆没，它不能作为常规电话的替代，因此，拥有足够数量的固定频率无线电及爱好无线电的操作员是重要资源。

2.2指挥和控制指挥和控制是实施任何灾害应急计划的本质。应有一个纵观整个灾害应急反应和实施的权威中心做出最终实施决定的权威和职责。各成员应明白各自在指挥和报告架构链的位置、功能和职责。特别对于在单个医院、灾害现场、整个社区反应，在计划进程中预定这种权威，因此，要明确谁具有启动灾害计划、谁做出决定、谁终止灾害计划使用的权利。

2.3确保灾害现场和医院的安全确保灾害现场和医院的安全，以保护第一反应者和防止意外发生。医院应预先计划以防止出现大量人员拥挤和不应有的次生灾害，否则将干扰正确的灾害救治。为维持灾害伤员流通畅，避免救治工作积压，灾害医学救治应是系统的迅速评估和治疗。对于不必要的实验室检查、影像学检查、手术室操作等，急诊人员应尽量避免，做到“资源使用最小，救治时间最短，灾害死亡率最大化降低”。

2.4其他其他常见辅助措施包括电力和饮用水等。很多医疗机构使用“just—in—time”低库存系统，因此，关键是要有一个“最新”的应急物资储备库作为支撑。

3 省（自治区、直辖市）、国家资源

各医院必须熟悉所在省（自治区、直辖市）和国家的灾害应急资源。国务院是突发公共事件应急管理工作的最高行政领导机构，国务院应急管理办公室，履行值守应急、信息汇总和综合协调职责，发挥运转枢纽作用。解放军、武装警察部队和民兵组织，依照《中华人民共和国突发事件应对法》和其他有关法律、行政法规、军事法规等相关规定，以及国务院、中央军委的命令，参加突发事件的应急救援和处置工作。建议有关部门制定《国家突发公共事件总体应急预案》，组织制定国家突发事件专项应急预案；还建议有关部门根据各自的职责和相关应急预案，制定国家突发事件部门应急预案。再建议地方各级人民政府和县级以上地方各级人民政府有关部门根据有关法律、法规、规章、上级人民政府及其有关部门的应急预案以及本地区的实际情况，制定相应的突发事件应急预案。各省（自治区、直辖市）制定自己的灾害应对计划；各医院是这些计划的组成部分。

4 医院灾害应急反应计划

制定灾害应急反应计划是一个复杂而且费时的任务。该项目负责人应当具有救援经验，重视协调保持医疗人员、护理人员、检验药师等人员及管理人员之间的合作与支持。负责人还应协调医学救援和分配任务到不同的部门和人。由于面对大规模灾害事件时，任何单个机构都不是单独行动，医院内的创伤和EMS体系不是独立调度。灾害计划必须包括与外界机构、临近医院和创伤体系的整合，避免灾害救援计划的“冲突”。

在医院政策与程序手册中规定了I、Ⅱ、Ⅲ级创伤中心必须有灾害应急计划。包括社区应急准备、特别措施的实施、关键物资和活动的管理、人员准备、调度和任务、伤员救治服务管理、灾害演练和医院行动的监督与评估等。大规模灾害的范围常常决定了医疗应急的范围。医院必须作好不仅应对当地灾害事件的计划，而且要做好应对该地区或临近地区Ⅱ级或Ⅲ级灾害的应急计划。计划应当简单、分级反应、适合于应对多发灾害与大规模灾害。

医院灾害应急反应计划应包括：（1）地区应急指挥中心和地区灾害反应机构(包括警察、消防、军队、红十字会、救助队伍等)的预订协议。（2）包括灾害现场转运伤员在内的灾害处理的一个有组织的医院反应。（3）当适宜机构邀请时，灾害现场检伤分类小组鉴定和反应。（4）一个灾害发生于医院内或医院附近，要求医院有疏散的计划。

医院灾害应急计划应当整合社区资源，包括社区应急准备办公室、公共卫生部门与媒体。医疗和行政指挥小组应当完全熟悉这一计划。医院医务人员和其他工作人员至少应知晓这一计划。

医院紧急事件指挥系统（HEICS）是一个逻辑管理构架的应急处理系统。HEICS是所有医院可使用的应急管理系统，实用于模拟医院计划，使医院与其他应急机构间协调一致。HEICS将成为医疗应急反应的标准。HEICS的5个基本功能是指挥、计划、后勤、演习、资金管理，伴随的灾害医学处理仅是整个灾害应急反应的一小部分。HEICS具有的医院灾害应急反应准备的特征是：（1）具有指挥和处理链的属性。（2）灵活的组织构架适应相应灵活的应急反应。（3）优先反应清单。（4）位置功能的说明。（5）改进的文件以适应改进了的责任说明与成本。（6）通用语言以促进交流和便于外界的支持。

5.1建立医院灾害委员会医院灾害应急委员会人员包括：（1）主任。（2）副主任行政管理代表。（3）创伤外科医师代表。（4）创伤服务行政管理代表。（5）安全官员。（6）外科、麻醉、病理检验、放射学、感染性疾病、内科、儿科和急救医学的医师代表。（7）放射安全官员。（8）急诊室、手术室与病房护士代表。（9）医疗记录代表。（10）信息技术代表。（11）通讯代表。（12）社会服务代表。（13）公共关系代表。（14）供应代表。

5.2地区潜在灾害的文件资料（1）评价当地地理、人口、工业和灾害的流行病学。（2）确定当地自然灾害的历史。

5.3建立政府机关及有关机构间的协议

5.4确定各机构实际的收容能力（1）确定最大床位数，各科床位数(如ICU、病房、成人与小儿病床、烧伤病床)和位置。（2）建立一个方案以处理住院患者提前出院或换位置以便为大规模灾害提供病床。（3）制定继续安排择期和非紧急手术机制。

5.5确定预期、可获得的基本灾害救援物资供应

包括医院存货清单和应急储备品。（1）与红十字会或其他血液供给机构间作好血液供应安排，并进行模拟演练。（2）增援的储备物资属于在24 h内通过电话可获得的商业资源。（3）对于某些特殊灾害，应

5 救援准备

考虑食品、水和能源的需要，也要考虑其来源、数量和时间长短。（4）确立每天对水的最小应急需要量。5.6确定医院内大型灾害伤员急救流程图用以保证：（1）病员有序流动，避免在急诊室和放射科形成瓶颈。（2）患者的进出不应通过同一个出入口。

5.7医院指定专门处置区域（1）患者卸载区域：地面车辆需要严格的交通管制，准备大客车和卡车；直升飞机需要指定停机坪。（2）根据损伤类型和伤员数量制定检伤分类标准。（3）指定检伤分类区域。按医院布局、到达检伤分类区的通道、伤员数量等。该区可在或不一定在急诊室（ED）；对于大规模灾害，应在ED外指定专门的检伤分类区域，而ED则留作患者急救使用。（4）危重情况稳定区域(通常在急诊室)。（5）为迅速或稍延后手术准备的术前区域。（6）手术区域。（7）术后区域。（8）烧伤处理区域。（9）小手术区域。（10）危险化学品或放射物质污染区域和污染物质收集容器。（11）预留区域(濒死患者)。（12）停尸间。（13）精神病治疗区域。在医院内或附近学校、旅馆或汽车旅馆内设置精神病治疗区域，由受过心理学培训的医护人员、社会服务和安全人员处理来自于灾区的人员（包括救援人员）、被灾害事件报道“扰乱”的人员、家人朋友和其他人员心理问题的工作场所。（14）在患者救治区外设置新闻会议室，提供多部电话等。（15）记录和证据区域。（16）自愿者。征募安置办公室，帮助评估和安排自愿者。（17）灾害支持中心，包括行政管理控制中心和通讯中心。

5.8建立召集和安排人员到达指定患者救治区域的系统包括院内与院外电话通知。在院外通知人员到达前，急诊科和其他院内人员将被安排为关键岗位的医院内第一反应者。每季度更新电话号码簿。急诊室外必须指定签到的报告区域。

5.9人力资源（1）医院灾害指挥和应急处理中心人员。（2）检伤分类医师应由经验丰富的外科医师担任，负责现场检伤分类、院内检伤分类。在某些情况下，经过培训的非医师医务人员可担当这一任务。（3）安排医师、护士、1名放射安全官员和行政管理人员到特殊的患者急救区域。（4）由1名主任安全官员负责周边及其他安全，以帮助鉴别各种人员、在病理医师监督下作为停尸间管理员、负责整理受害者的贵重物品与证据材料清单。（5）公共关系、媒体人员。统一由1人与新闻界联系。（6）患者转运人员。

5.10为灾害救援人员准备食物、安排休息（1）排班表应安排人员轮转，使救援人员工作负荷一致，防止疲劳作战。（2）危急事件应急管理项目以识别和处理救援人员可能出现的应急征象，精疲力尽和/或情绪异常。

5.11通讯系统与其他EMS组成部门相容充分考虑到当前通讯系统有被毁灭的可能性。（1）机构间操纵中心：①应急处理中心。②消防部门、执法机构、急救车与直升飞机服务。③明确每个机构使用的无线电频率选择方法。（2）医院内部通讯系统。（3）从超负荷的机构向具有更多收容能力的机构对伤员进行“再分布”，以保障最大的灾害处理能力。

5.12建立医疗记录、患者身份系统和检伤分类的鉴别系统

5.13保证机构与工作人员安全（1）保证医院周边安全。（2）保证患者急救区域周围安全。（3）通过电梯控制与医院拥挤控制，提供预备好的医院通道。（4）保障人员安全。（5）新闻人员在指定区域活动。（6）实施区域危险评估。

5.14灾后评估与修改应急计划为减少将来的“失误”，应在灾害发生24 h内评价每次灾害应急反应和修改灾害救援计划。

5.15转运安排（1）最佳转运方案已编入《创伤患者最佳急救的资源：2006》一书第4章医院间转运中。（2）方案应包括灾害救援需要的机动性。

6 灾害现场医疗队

一个地区灾害应急计划应当提供灾害发生后的现场“事故指挥驻扎营地”。包括医疗主任在内。必要时，医疗主任或灾害现场主任批准和调派来自当地有关医院的现场灾害救护队人员和急救车到达现场。在以下情况，现场或前线医疗队通常包括医师、护士：（1）受害者不能被迅速解救时。（2）交通阻断。（3）巨大复杂的灾害事故。由于次生灾害现象，任何通往灾害现场的通道必须严格管制，而且这些通道仅限于特别的受过灾害现场安全训练的人员通行，以防止不必要的救援人员伤亡。当地范围内所有的医院应该合作，形成这样的潜在能力。每个地区至少应有1家具备现场灾害医疗救护队能力的医院。

7 灾害应急演练

通过以下几个步骤检验灾害应急计划的有效性，不断检查灾害应急计划的不足，建立和检验新的替代措施。（1）根据对当地灾害的评估，模拟一个灾害情形。（2）实施医院灾害救援计划。（3）安排裁判员评估灾害演练效果。（4）每次演练后24 h内评价医院对灾害的应急反应效果。（5）通过演练获得的经验和知识，不断修改灾害应急计划。（6）医院灾害应急演练每年至少2次，社区每年至少演练1次；每次灾害应急反应演练后总结经验教训。适当的准备和计划能够使社区了解灾害来临时可能的破坏与人员死亡情况。创伤中心对灾害处理的准备具有关键作用。

[1]王正国.地震灾害的特点及其所致创伤的救治[J].中华创伤杂志，2008，24（6）：401-404.

[2]张连阳.加强汶川地震灾害医学救援的经验总结[J].创伤外科杂志,2008，10（5）：385-387.

[3]沈岳，宗兆文，朱锡光.地震灾害批量伤员救治的组织实施[J].创伤外科杂志，2008，10（5）：390-392.

[4]American Col lege of Surgeons Commit tee on Trauma.Re-sources for optimal care of the injured patient 2006[C].Chicago：IL，2006.125-131.

[5]都定元.从汶川地震看大规模灾害的应急救援计划与处理[J].创伤外科杂志，2009，11（2）：100-103.（收稿：2017-03-21修回：2017-04-16编校：丁艳玲）

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A[文章编号]2095-3496（2017）02-0069-05

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.001

重庆市科委自然科学基金（重点）资助项目（CSTC2012j jB10021），重庆市卫生局医学科学技术研究重点资助项目（2009-2-090，2010-1-52），国家“十二五”科技支撑计划项目（2012BAI21B01，2012BAI21B02）

400014重庆，重庆市急救医疗中心，重庆市急救医学研究所（都定元）

都定元，E-mai l：dudingyuan@qq.com