芒硝外敷预防全膝关节置换术后膝关节肿痛及深静脉血栓30例观察

毛矛 季卫锋 胡伟龙 苏彪 马镇川

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

芒硝外敷预防全膝关节置换术后膝关节肿痛及深静脉血栓30例观察

毛矛1季卫锋2#胡伟龙1苏彪1马镇川2

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

目的：评估芒硝外敷对于早期减轻全膝关节置换术（TKA）术后膝关节疼痛、肿胀及降低术后深静脉血栓（DVT）的效果。方法：选取2014年5月～2015年12月于本院由同一手术医师进行TKA患者60例，随机分为芒硝外敷组（A组）、冰敷组（B组）。每组患者各30例，术后1～3天A组予以持续芒硝外敷，B组予以持续冰敷；分别通过术前、术后疼痛评分（VAS）、膝关节肿胀程度测定、膝关节KSS评分、血栓发生率及术后额外服用中枢类止痛药剂量等得出数据。结果：芒硝外敷对于TKA术后减轻膝关节疼痛、肿胀，提高早期膝关节KSS评分等明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），同时减少术后中枢类止痛药的使用量，术后深静脉血栓的发生率等明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：芒硝外敷可以作为TKA术后膝关节疼痛、肿胀及降低DVT的另一种非药物治疗方法。

全膝关节置换术 芒硝外敷膝 关节肿痛 深静脉血栓

全膝关节置换术（TKA）作为治疗严重非感染性膝关节疾患的终级治疗方案。该类手术目前创伤大，早期常伴有膝关节疼痛、肿胀，近而影响早期膝关节功能活动。目前国内大多予以冷疗或加压冷疗法作为术后膝关节非药物处理措施[1]，但效果不佳。深静脉血栓（DVT）是全膝关节置换术后严重并发症，亚洲人群未行预防发生率在47.3%以上，甚至发生肺栓塞而危及生命。笔者将芒硝外敷应用于TKA术后，减轻早期肿痛、提高术后早期膝关节KSS评分，减少术后中枢类止痛药使用及降低DVT发生等，均取得了较为满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 入选条件：身体质量指数（BMI）＜27kg·m-2；术前排除明显肝肾功能及凝血异常者；排除术前双下肢多普勒显示有血栓患者；排除严重心脑血管疾患患者；排除高血脂、高血压、高血糖等控制不佳，未能达到正常指标患者。

1.2 一般资料：筛选浙江省中医院2014年1月～2015年12月在我院行全膝关节置换符合以上条件者60例，均为单侧置换，其中左膝36例，右膝24例。随机将分为芒硝组（A组）和冰敷组（B组）各30例，A组中男13例，女17例；平均年龄74.47±7.41；膝关节骨性关节炎20例，类风湿性关节炎10例；膝关节功能（KSS）评分33.07± 0.691。B组中男14例，女16例；平均年龄77.67±7.17；膝关节骨性关节炎21例，类风湿性关节炎9例；KSS评分33.33±1.295。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

所有患者术前均未予以止痛药，由同一组医师在相同麻醉方式，相同手术入路，相同软组织处理措施及同一假体公司提供假体情况下行TKA，术中患肢常规上气压止血带。术后均予以患肢抬高，低分子肝素（万脉舒4100iu qd ih术后12小时起用）抗凝，连续7～14天，凯芬（50mg bid ivggt）止痛等对症治疗，术后2天之内予以引流管拔除，并予以术后第2天撤除麻醉镇痛泵。术后若出现疼痛无法耐受则额外予以中枢类止痛药曲马多缓释片100mg st po。A组术后1～3天予以持续芒硝外敷，芒硝均用特制布袋盛装，每份重约500g。B组术后1～3天予以持续冰敷。冰块均用普通冰袋盛装，每份约500g。

3 疗效观察

3.1 观察指标：①疼痛评分采取用视觉疼痛（VAS）评分标准，以每日晨起查房记录。②分别测算出术前、术后1～3天术侧下肢膝上及膝下10cm的平均值D-up及D-down。③下肢深静脉血栓（LEDVT）：术前常规行双下肢彩色多普勒超声检查，术后第3天常规患肢行彩色多普勒超声检查；若术后出现患肢肿胀、疼痛及压痛、Homans征可阳性则急行彩色多普勒超声检查。术前两组筛查双下肢均无深静脉血栓形成。④记录术后1～3天所额外使用总剂量。

3.2 两组术后膝关节VAS评分、肿胀情况及手术时间比较：见表1。

3.3 两组术后术后DVT发生例数、KSS评分等相关情况比较：见表2。对于发现深静脉血栓患者，积极进行溶栓治疗，后复查多普勒均显示血管再通，均未出现肺栓塞等其他严重并发症。

表1 两组术后膝关节VAS评分、肿胀情况及手术时间比较（±s）

组别A组（n=30）B组（n=30）检验t值P VAS术后第1天3.10±0.305 3.07±0.254 0.460＞0.05术后第2天2.23±0.430 3.03±0.490 -6.719＜0.01术后第3天1.77±0.568 2.37±0.556 -4.133＜0.01膝上10cm平均周径（cm）44.110±2.378 48.097±3.246 -5.427＜0.01膝下10cm平均周径（cm）34.268±3.373 38.067±2.243 -5.139＜0.01手术时间（min）94.030±2.282 93.930±2.406 0.165＞0.05

表2 两组术后DVT发生例数、KSS评分等相关情况比较（±s）

组别A组（n=30）B组（n=30）检验值P患侧下肢DVT发生2 9 χ2=4.007＜0.05术后引流量（ml）103.03±3.718 103.00±3.751 t=0.421＞0.05额外曲马多剂量（mg）33.33±54.667 73.33±69.149 t=-2.485＜0.05术后3天KSS评分47.23±1.251 38.33±3.427 t=13.361＜0.01术后1月KSS评分89.40±1.070 89.47±1.548 t=-0.194＞0.05

4 体会

经过TKA可以重塑一个有功能的、稳定的、无痛的膝关节，然而，目前TKA由于创伤大、失血多，往往早期并发膝关节肿胀、疼痛一定程度上影响早期膝关节功能锻炼，并DVT的几率较高。冰敷对于术后早期镇痛、肿胀消除及减少术后失血有一定的作用，但冰敷常常出现冰块硬度较大冻伤皮肤，冰冻时间不持久等，过度冰敷甚至加重DVT的发生。

中医学认为，膝关节置换术后，手术创伤导致气滞血瘀，所谓形伤气，气伤肿，故出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限。气为血之帅，气行则血行。本应以行气活血为主，然术后患者本有失血，血为阴，气为阳，血虚则气之涣散，过度行气则进一步耗气伤津，故在此不可一味行气活血。血以凉为润，凉血解毒则可进一步收摄一身之气，血为气之母，“瘀血去则新血生”，故破血行血则瘀去新生。芒硝，性寒，味咸、苦，具有软坚泻下，清热除湿，活血化瘀，消肿疗疮的功效[2]。它是一种矿物药主含含水硫酸钠(Na2SO4·10H2O)，其主要成份是盐类物质，可以与水相溶，渗透性强，自身有吸收热量及良好的吸潮性的特性。

现代药理研究芒硝外用有好的抗炎作用，可能与芒硝外敷可加快淋巴循环，增强网状内皮细胞吞噬功能，减少局部白细胞浸润，减轻炎性反应有关[3]。此外，芒硝有利于改善血液循环，降低血栓的发生。而且芒硝无毒，对正常皮肤无损害，使用时不受时间限制，是一种较好的临床外用药。

本次研究基于TKA术后膝关节出现严重肿胀、疼痛及术后DVT的高发生率，进而影响患者功能恢复的临床现象，以及芒硝作为传统外敷中药可以很好消除软组织肿胀，减轻软组织炎性反应，改善血液循环的特性。芒硝外敷对于TKA术后早期缓解膝关节疼痛、肿胀均优于冰敷。对于术后第1天疼痛评分无差异，可能与术后麻醉泵的使用有关。芒硝外敷可以很好地降低炎性反应，减少局部白细胞浸润，具有一定的镇痛作用，可以作为术后镇痛的辅助手段，而且能明显减少术后额外中枢类止痛药物的使用量。随着膝关节疼痛及肿胀的明显改善，减轻患者的精神负担与术后疼痛恐惧，更加有利于早期关节锻炼及术后康复。芒硝外敷促使血液粘度下降，淋巴回流加快，改善微循环等使术后DVT发生明显低于对照组。另外，芒硝外敷具有价格低廉，操作简单，无需特殊护理等特点，可以经医嘱之后，方便患者或家属自行采用。

[1]徐晓华,李晓峰,熊远飞.全膝关节置换后循环加压冷疗系统与间断高渗盐水冰敷应用[J].中国组织工程研究，2013，17(48)：8325-8330.

[2]赵敏,陈萍萍.芒硝外敷与大黄内服对急性胰腺炎肠功能恢复的影响[J].浙江中医杂志,2012,47(5)：334.

[3]刘绍龍,白明,杨亚蕾，等.芒硝外用抗炎作用研究[J].中华中医药杂志，2012，27(2)：312-315.

2016-06-09

#通讯作者：季卫锋，E-mail：jiweifeng1230@126.com