脑卒中后肢体痉挛的临床研究进展

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脑卒中后肢体痉挛的临床研究进展

卢陶陶，杨文明

痉挛是脑卒中病人常出现的一种偏瘫肢体的运动功能障碍，虽然在偏瘫肢体功能恢复过程中一定程度的肌张力增高可减缓肌肉萎缩，但张力进一步加重则会导致病变肢体关节挛缩、强直、肌肉萎缩进而可能导致终身残疾，严重影响了脑卒中后偏瘫肢体的康复。肢体的痉挛程度可因尿路感染、便秘等脑卒中后的并发症及肢体摆放不良等因素加重。因此，如何有效地预防和缓解脑卒中后肢体痉挛，是提高脑卒中后偏瘫病人生活质量迫切需要解决的问题。对脑卒中后肢体痉挛可能的病理生理机制、评估及临床诊疗关键进行分析，为脑卒中后肢体痉挛的防治提供思路。

脑卒中；痉挛；康复评定；治疗

脑卒中是一种急性脑血管疾病，可由多种病因引起。随着医疗技术的进步，脑卒中死亡率下降，但是病人遗留的功能障碍并未得到明显改善，其致残率仍较高，其中痉挛是影响病人功能障碍恢复的重要原因。据统计，脑卒中后多数病人都会出现某种程度的痉挛[1- 2]。虽然在临床中发现轻度的痉挛在脑卒中后偏瘫恢复中可以减缓肌肉萎缩，有助于病人站立功能的恢复；但随着病程的发展，痉挛进一步加重会导致关节挛缩以及肌肉的明显萎缩。这种异常的高肌张力会影响到日常生活功能的许多方面，并使病人感到疼痛不适[3]，在脑卒中后的不同时期，肢体痉挛均会对病人的神经运动功能产生严重影响[4]。因此提高脑卒中后痉挛的诊治水平，降低其致残率具有重要的意义。

1 肢体痉挛的发病机制

大量的研究表明，肢体的活动及各种姿势的维持是以正常肌张力为基础的，牵张反射产生并维持正常的肌张力。生理情况下，当肌肉收到外力被拉长时兴奋肌梭，其冲动经Ⅰα类和Ⅱ类神经纤维进入脊髓，激动脊髓前角α神经元使梭外肌收缩，以对抗牵张。肌张力的初级中枢主要在脊髓，但又受上位中枢的调节，支配梭外肌的α运动神经元及支配梭内肌的γ运动神经元，两者相互作用从而协调肌肉的收缩与放松。而大脑皮质及皮质下核团等高位中枢可通过相应的传导束对牵张反射进行调节。普遍接受的看法是：高位中枢通过易化或抑制作用影响脊髓的反射活动[5]，脑卒中后由于中枢性运动抑制系统受损，其对脊髓前角γ运动神经元的抑制作用减弱或消失，梭内肌兴奋性增强导致牵张反射增强。在神经的急性损伤如脑卒中后要经过一段时间病人才出现肢体的痉挛，说明除了高位中枢的抑制减弱外，在脑和脊髓内还发生了一些变化，包括激活后抑制(post-activation depression，PAD)的减少、神经递质、肽类分泌调节失衡[6]、轴突侧芽生长[7]、失神经超敏等。这些可能导致牵张反射增强、肌张力的增高。网状脊髓束发挥对牵张反射的抑制作用是通过激活脊髓内抑制性环路实现的，即突触前抑制和突触后抑制。脑卒中急性期病人的肢体处于相对静止状态，这可能导致激活后抑制的逐渐减少[8]，有研究证实激活后抑制机制的损害可通过加强Iα运动神经元突触的放电效率，可引起骨骼肌痉挛[9]；中枢神经系统损伤病人，研究发现其脑脊液中抑制性氨基酸(GABA)水平含量降低，兴奋性氨基酸谷氨酸、天冬氨酸水平明显升高[10-11]，其变化可导致Ⅰα传入纤维突触前抑制的作用减弱、突触后受体兴奋性增加和上调，使脊髓牵张反射增强[12]。在中枢神经系统中强啡肽、β-内啡肽等阿片样物质与抑制性神经递质GABA的形成相关[13]，增加动物脑脊液中的强啡肽A含量可以降低动物的肌张力[14]；上运动神经元损伤后会促进局部生长因子的释放，局部的中间神经元产生了传入性侧芽，并占据了因上运动神经元损伤而损害的下行神经纤维的空间。经动物实验证明[15]，传入性侧芽生长的现象，会产生异常反射通路，导致其对刺激的敏感性增加、牵张反射增强；上运动神经元损伤后部分病人出现失神经超敏现象，即脊神经元对神经递质的敏感性增强，导致牵张反射亢进，失神经超敏的原因可能是突触后受体增多或者感受器的增殖[7]。

上述现象初步揭示脑卒中后可能导致牵张反射增强的几种机制，包括高级中枢的抑制作用减弱、激活后抑制的减少、传入性侧芽的生长、神经递质的失衡、失神经超敏等，都可使牵张反射的兴奋性增加，导致肌张力的增高。除牵张反射亢进导致的痉挛外还有一种非反射性引起的软组织本身的挛缩。长时间的关节固定，肌肉被固定在较短的位置，早期即可出现结缔组织及脂肪组织取代肌节[16]，并能增加牵拉肌肉时肌梭的静息放电和敏感性，导致被动活动时阻力增加。

2 肢体痉挛的评估

痉挛是肌张力增高的一种表现，在发现肢体肌张力增高时，需进一步对肢体痉挛进行定性和定量评定[17]。简单的评定方法可以对病人肢体痉挛情况进行观察和对被检查者肢体徒手操作进行判断，如触摸肌肉、被动活动肢体及伸展性检查等。常用改良Ashworth量表(MAS)、Ashworth痉挛量表(AAS)、临床痉挛指数量表(CSI)、改良Tardieu量表(Modified Tardieu scale，MTS)等对肢体痉挛进行评估。MAS是使用最普遍的痉挛评定量表，可多次重复评定，简单易操作。但其局限性表现在忽略了腱反射和痉挛等其他上运动神经元损伤后可能与在痉挛伴随出现的症状；CSI较AAS、MAS更为全面，包括腱反射、肌张力及痉挛三个方面，在中枢神经系统损伤后的下肢痉挛评定中应用广泛[18]。MTS加入肌肉反应角度的评估，更加体现了痉挛的速度依赖性特征，有研究表明在痉挛性脑瘫患儿的评定中，MTS较MAS的可信度高[19- 20]。近年来痉挛的客观性评估应用越来越被予以重视，即生物力学检查法和电生理检查法。如与痉挛的Ashworth分级法相关性好的钟摆试验、表面肌电图(surface electromyography，sEMG)。其中表面肌电图可以反映痉挛病人的功能障碍情况、区别非反射性肌肉挛缩和牵张反射增高导致的痉挛，并能了解病人的肌肉力量和疲劳程度。H反射是电生理检查中很重要的一个检测指标，Hmax/Mmax指数可作为评价肢体痉挛程度的敏感性指标[21]。值得注意的是痉挛评估的目的除了解肌肉兴奋性，控制痉挛程度之外，脑卒中后肢体痉挛的全面评定还应该包括痉挛的触发和缓解因素、明确痉挛对病人功能的影响，如活动、职业行为和日常生活活动(activities of daily living，ADL)等。因为脑卒中后功能的恢复不单单以肌力、肌张力或关节活动度等恢复为指标，而应以正常运动模式的建立和日常生活活动能力为标准[7，17，22]。

3 脑卒中后肢体痉挛的预防与治疗

3.1 药物 痉挛的药物治疗要根据药物的药理特性、病人肢体痉挛的临床表现以及具体康复目标(如减轻疼痛、促进睡眠或者改善功能)来选择。痉挛药物作用途径大致分为作用于中枢性肌松药和局部神经阻滞药物。已经被批准用于治疗痉挛的临床药物有巴氯芬、替扎尼定和苯二氮卓类，通过不同的药理作用达到降低肌张力的药理效应[23]。可逆性的神经阻滞剂肉毒素A (BTXA)是最为常用的局部药物注射药，且毒副反应小，临床使用安全性较高，注射后4 d即可看到效果，作用可持续4个月[24]，多用于有残留功能的痉挛病人。临床BTXA注射多与物理治疗方法相配合，能有效改病人的肢体痉挛[25]，但对操作者技术要求高。按照一定的计量和时间间隔在腱鞘内注射巴氯芬等药物，临床证实对脑卒中后肢体痉挛有益，但此种方法一般用于药物口服无效时的严重痉挛状态，临床应用少。药物治疗痉挛虽起到一定的效果，但是长期服用会产生耐药性和一定的不良反应，如肌肉无力、恶心、嗜睡等。在临床应用时要注意药物的调换和剂量的增减。

3.2 康复 随着现代康复医学的发展，越来越多的方法被逐渐应用于脑卒中后肢体痉挛的预防与治疗，预防性干预可以采取的措施主要有消除诱发因素、抗痉挛体位(良肢位)的摆放以及在急性期介入适当康复治疗[26]。相关研究提示脑卒中后的早期干预可以减缓肌肉萎缩、关节挛缩变形，提高脑血管的适应性，增强突触的可塑性等[26-28]。一些脑卒中并发症如尿路感染、深静脉血栓、便秘、压疮、肢体疼痛等可诱发加重痉挛[22]。这就要求在治疗护理中要积极预防上述情况的出现和加重[29]；良肢位的摆放已经被广泛认可，且应在脑卒中后尽早实施，即一级康复期，多在发病后14 d以内开始，此期一般处在急诊或神经内科的常规治疗时[30]。李杰等[31]通过对40例脑卒中后有痉挛情况的病人行良肢位摆放临床疗效观察，得出脑卒中早期良肢位摆放对于抑制肌肉痉挛，减少并发症有重要作用，同时也为进一步的康复训练创造条件。目前，临床普遍认为早期进行适当的康复训练，可以减低脑卒中后肢体痉挛的发生或肢体痉挛程度，穆卫新等[29]在6年的时间里对200例急性脑卒中病人采取随机对照法观察早期康复治疗的作用，结果显示早期康复治疗可以有效地降低痉挛的发生率。预防性干预的重要性日益体现，不仅操作简单方便而且有利于脑卒中病人的残障功能的恢复。

物理治疗是现代康复医学的重要组成部分，是治疗脑卒中后肢体痉挛的最常用方法，物理治疗方法主要包括运动疗法、物理因子疗法以及手法治疗三个方面。运动疗法和手法治疗可以通过主动或者被动的活动肢体，改善病人的功能状态，主要有关节活动度的训练、拮抗肌肌力、耐力训练、痉挛肌肉牵伸、肢体负重、小强度持续被动活动、抗痉挛模式训练、肌腱加压，以及Bobath、Brunnstrom为代表的神经发育技术等在临床广泛应用。运动疗法和手法治疗虽然在脑卒中后肢体痉挛治疗应用的过程比较长，但在治疗过程中，病人肢体的运动功能改善、动作控制能力增强并能预防和减少脑卒中后并发症的产生，减轻痉挛的触发加重因素。被动活动肢体及肌肉牵伸可减低α运动神经元的兴奋性[32]，保持肌肉的黏滞度。痉挛肢体的锻炼可以增加突触后抑制的水平，抑制牵张反射从而可以缓解痉挛[8]。但是在治疗过程中，要根据病人的具体情况控制治疗的时间、频率和强度，避免过度运动带来的不利影响。多种辅助康复机器人的应用可以根据病人痉挛的程度和功能状况调整治疗参数，可予以肌肉持续牵伸[33]、辅助病人站立或肢体缓慢运功以协调各肌群之间的关系，在重复有节律的运动中强化外周深浅感觉的输入、降低病人的肌张力，改善运动功能[34]。辅助康复机器人的应用以其良好的持续性和节律性在一定程度上减轻治疗师的劳动强度，但其反馈调节能力无人工治疗敏感。物理因子是治疗肢体痉挛的不可缺少的辅助疗法，比较常用的有温度疗法、蜡疗、水疗法、生物反馈疗法、功能性电刺激、重复经颅磁刺激、冲击波疗法等。功能性电刺激可通过对电脉冲序列的调整利用神经肌肉的交互性抑制达到缓解痉挛的治疗作用[35- 36]。重复经颅磁刺激是一种非侵入性的作用于大脑的电生理疗法[37]，近些年国内外研究证实其对肢体痉挛有改善作用，具体作用机制还有待研究，可能是通过改变病人大脑运动皮层和脊髓的运动神经元的兴奋性来降低痉挛[38]。重复经颅磁刺激不仅可以改善脑卒中后偏瘫病人的运动功能，还能对吞咽功能障碍、失语、偏侧忽略等起到治疗作用。

3.3 矫形器 痉挛病人使用矫形器以预防痉挛引起的关节僵硬和肌肉挛缩，持续牵伸肌肉、补偿失去的肌力、骨骼关节的固定以矫正畸形，改善日常生活活动(ADL)水平[39]。矫形器的使用要根据病人的功能情况和康复目标的设定选择合适的矫形器，并注意矫形器种类、时间、功能位或休息位的选择等问题[40]。

3.4 手术 痉挛不能通过药物、物理治疗等控制或病人及家属有更高的康复目标时，可能会采用外科手术来处理痉挛。手术方法包括局部神经离断、肌腱延长或切断等，但术后多有不同方面和不同程度的不良影响。若处理不当会导致矫枉过正让病人丧失已有的运动功能，在脑卒中后的肢体痉挛治疗中很少使用。

3.5 中医药治疗

3.5.1 中药 中药在治疗卒中后痉挛方面有其独特的优势，中药价格低廉副作用少，近年来临床认可度较高。中药治疗脑卒中后痉挛，主要有内服、内服外用、外用三种方式。多根据中医辨证论治随症加减的基础上以熄风止痉、活血通络之法改善脑卒中后痉挛状态。张兵[41]在基础康复训练的基础上加用通络解痉汤观察两者结合对脑卒中痉挛偏瘫病人的影响，结果显示两者结合应用明显优于单纯康复训练，有利益改善病人运动功能和生活能力；张兰坤等[42]根据滋肾柔肝、熄风化痰的治法用舒筋解痉汤对症加减治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，病人症状明显缓解；中药熏洗、熏蒸和湿热敷是中药外用法，其不仅能发挥药物的治疗作用，更加以温热疗法散瘀通络、通痹止痛。药物加上温热效果能使局部温度升高，加速气血运行，从而能够舒筋缓急通络，降低肌肉的张力。朱金鑫[43]在常规康复治疗方案的基础上加用中药湿热敷治疗脑卒中后肢体痉挛，取得较好临床疗效。

3.5.2 推拿 推拿是中医康复体系中的重要组成部分。推拿手法中一指禅推法、拱法、拿法、运动关节类手法等是康复治疗中使用频率较高的手法。根据中医理论实则泄之虚则补之的治则，可在痉挛侧运用推拿轻手法以起到镇静、抑制作用，节律性、小强度、长时间的重复刺激，可以使交感神经的兴奋性减弱，肌肉的兴奋性降低。对痉挛的拮抗肌群施以较大强度快节奏的手法，提高其肌肉的兴奋性，通过交互性抑制的原理达到降低痉挛侧肌肉的兴奋性的作用，使肢体阴阳趋于平衡。邸鸿雁等[44]根据传统医学对脑卒中后痉挛的认识，采用表里两经推拿法治疗脑卒中后上肢偏瘫病人，并与常规康复治疗组对照，结果显示表里两经推拿法能明显缓解脑卒中后上肢痉挛程度。范江华等[45]运用循证医学方法，对纳入的 16项推拿治疗脑卒中后肢体痉挛的随机对照试验，共1 098 例病人进行 Meta分析，结果显示其有一定的疗效，病人运动功能改善。应用推拿治疗脑卒中后痉挛肢体虽然取得良好的效果，但推拿手法操作种类、时间、力度、患肢受术部位等治疗体系尚未成熟和完善，其作用机制也应进一步探讨。

3.5.3 针灸 针灸作为重要的治疗痉挛的方法之一，其不仅发挥单纯的机械性的物理刺激作用，还能对人体神经信号传导进行调节[46- 47]；相关研究发现针刺人体一定部位，刺激经后根传入脊髓，到达高位中枢后能够调节大脑皮层的兴奋和抑制过程，有利于正常的反射弧的重建，运动输出得到正确的整合，使还具有神经支配的肌肉发挥相应的作用，保持对神经的正常兴奋和抑制过程，针刺具有的双向调节作用能够协调肢体两侧的运动[48- 49]。研究发现，针刺病人肢体的痉挛侧，可以使拮抗肌发生收缩，进一步使痉挛侧的肌张力下降[50]。有动物研究结果提示针刺能够影响神经递质的兴奋性，如在针刺阳经穴位时，脑部兴奋性氨基酸谷氨酸的表达水平降低[51]。曾友华等[52]发现平衡针刺法可以影响痉挛大鼠脑干内抑制性神经递质受体的表达。除了上述针灸的作用机制外，针灸还有改善血液循环、促进新陈代谢，调和机体阴阳的作用，对肢体痉挛后的相关并发症也有一定的预防作用。

4 结 语

无论是药物还是康复、针灸推拿等方法对脑卒中后的肢体痉挛均具有一定的治疗效果，但在治疗时要注意以下几点：①不可一味地追求降低病人肌张力。痉挛对于病人所处的功能状态不同有不同的影响。痉挛并不是完全无益的，如伸膝肌的痉挛在一定程度上可以帮助病人站立和转移，屈指肌的张力增高有利于抓握物体。但多数情况下，肢体痉挛的不利影响更大。临床医生和治疗师一定要根据病人的具体临床表现，全面评估痉挛对于病人的影响，全面的康复评定是治疗的基础。②痉挛的评估要包括了解痉挛的触发、缓解加重因素、严重程度和分布以及功能评估，如肌力、关节活动度、ADL、Brunnstrom运动功能等。③治疗目的是尽量减轻肢体痉挛对病人产生的不利影响以及预防并发症的发生，即改善痉挛导致的功能性不良后果。治疗目标的设定要对病人有实际意义，尊重病人康复需求，切实可行并尽量具体化。④脑卒中后肢体痉挛的治疗要讲究策略，首先要进行预防性干预，康复治疗团队包括病人及家属要学会对痉挛进行管理。其次，物理治疗、针灸推拿、矫形器应作为治疗肢体痉挛的主要方法，药物口服和药物注射要在明确药理作用、适应证等情况下进行选择。最后，当痉挛不能通过药物或其他方法缓解、严重影响病人功能时可考虑手术治疗。⑤联合应用多种方法治疗脑卒中后肢体痉挛，是临床治疗决策中的重要选择。如在康复训练中联合传统疗法如头针、电针、体针、推拿、中药内服外用等，能够明显提高临床疗效。

在今后的研究中应进一步加强中西医治疗肢体痉挛的机制探讨；增加多中心大样本的循证医学研究，积极探索现代康复医学联合中医疗法的标准化综合康复方案；此外，也必须认识到脑卒中后偏瘫肢体痉挛的恢复是一个较长的过程，尤其上肢的恢复则有可能需要更长的时间。因此，在康复过程中医务工作者、病人及其家属要有耐心，院外应注重社区和家庭康复，同时要做好脑卒中二次发作的预防。

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A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.013

1672-1349(2017)18-2263-06

2017-08-30)

(本文编辑 王雅洁)

国家科技部支撑计划项目(No.2012BAI26B02)

1.安徽中医药大学在读研究生(合肥 230031)；2.安徽中医药大学第一附属医院

杨文明，E-mail：YangWm8810@126.com

信息：卢陶陶，杨文明.脑卒中后肢体痉挛的临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(18)：2263-2268.