从脾胃论特发性肺纤维化的中医治疗*

李二贤，余学庆

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

·学术探讨·

从脾胃论特发性肺纤维化的中医治疗*

李二贤1，余学庆2

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

特发性肺纤维化是一种病因不明、慢性进展性的肺部纤维化性疾病，临床上以进行性呼吸困难、活动后明显为主要表现。本病起病隐匿，中位生存期短、预后差，目前西医学尚无特效治疗方法。中医学从内伤脾胃角度，尤其是补益脾胃方面探索特发性肺纤维化的中医治疗中发现其可以增强临床疗效，提高患者生存质量，达到事半功倍的效果。

特发性肺纤维化/中医药疗法；脾胃论

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是病变局限于肺部的慢性进展性纤维化间质性肺炎的一种特殊类型，病因未明，老年人多见，临床表现以进行性加重呼吸困难和肺功能下降为主要特征[1]。IPF的起病隐匿，发病机制尚不清楚，疾病后期伴不同程度的低氧血症，随病情进展加重，甚则出现急性呼吸衰竭危及生命，病死率高，确诊后中位生存期也仅为2～3 a[2]。多项国内外区域性资料[3]显示：间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)的发病率近年来呈明显上升趋势，其中IPF尤为显著。西医学在抗纤维化药物研发方面虽然取得一定进展，仍尚无显著肯定有效的治疗药物[4]。中医学方面，综合IPF干咳、进行性呼吸困难的典型症状，根据历代医家论述、近现代研究成果、病理解剖及病因病机，认为IPF与肺痿、肺痹有密切联系[5]。多数医家中医临证也多参考肺痿、肺痹辨证论治，并积累了丰富经验[6]。董春英[7]通过整理文献、综合比较，认为将肺间质纤维化归属中医学“肺痿”更为合适。《黄帝内经·素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《黄帝内经》也认为人体是一个有机整体，肺与脾胃在经络相连、五行相生相克等方面都相互维系、密不可分。近年来，该病的研究日趋成熟，部分学者从脾胃角度采用中药治疗IPF，可延长患者生存期、提高生活质量，收到较为满意的临床疗效。为进一步发掘脾胃在IPF的发病及治疗所起到的作用，以下就脾胃与特发性肺纤维化相关性做一探讨。

1 中医药学对脾肺相关的认识

1.1 脾肺生理相系

《黄帝内经·灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦……”而中焦脏腑为脾胃，两者经脉走形有相关性，肺脏有赖于脾胃之滋养。《黄帝内经》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”一言指出，脾主运化水液，肺主通调水道，两者相辅相成，共同完成水液代谢过程。由此可见，脾肺在水液代谢方面具有不可分割的相关性。总之，脾肺经络相联，肺脏有赖于脾胃滋养，且两者功能密不可分。

1.2 脾肺病理相关

《脾胃论》曰：“胃虚元气不足诸病所生，胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病。”指出脾胃在内伤杂病的重要性，治疗中需要处处顾护脾胃。对于IPF患者，病程中往往伴有明显的乏力、纳差、消瘦，辨证多属气虚，甚至久则气阴两虚，归根结底则为脾胃气虚，化生气血无力，终致机体失其濡养而见乏力、消瘦。卢绪香[8]认为：IPF在纤维化阶段肺脏自病，子病及母，脾气虚弱，水湿不行，聚而为痰，痰阻气行不畅，气滞则瘀血内生。痰瘀急性加重的患者往往在胸闷气短基础上伴有咳嗽、咳痰，然治痰不能单纯化痰，还应调理脾胃。李中梓概括为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“治痰不治脾胃，非其治也”，可做临床参考。另外，西医学研究[9]发现以烧心、反胃为主要临床表现的胃食管反流等脾胃疾病与IPF密切相关，并更倾向于其可能是IPF主动致病因素之一。

1.3 脾肺治疗相联

IPF患者病程较长，正邪相争，往往合并正虚，尤其是气虚，气虚久则血亦虚；肺又为“主气、司呼吸”的脏器，气虚则加重呼吸不利。肺五行属金，脾胃属土，土生金，母病往往及子，子虚则补母，培土可以生金；且脾胃为气血生化之源。《黄帝内经·灵枢·决气篇》所载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是为气。”提示气虽为肺所主，但必须有赖于“五谷味”，方能行“开发”之功，而成机体之气。《石室秘录》有言：“治肺之法，正治甚难，当转移治脾，脾气有养，则土生金。”郑建等[10]认为：肺纤维化所属的中医学“肺痿”与五脏虚损而致的痿证在病机上相似。“治痿独取阳明”是历代医家治疗痿证之大法，“独取阳明”意在调理脾胃，脾为肺之母，在肺纤维化治疗中宜调补脾胃。因此，治疗IPF往往离不开论治脾胃。

1.4 脾肺预后调护相关

《脾胃论》载：“百病皆有脾胃衰而生。”《内外伤辨惑论》亦言：“脾胃虚者……肺气受邪。”“脾胃一虚，肺气先绝。”故治疗中也提出：“须黄芪最多，人参、甘草次之。”此均说明了脾胃在疾病发生、发展过程的关键作用，更强调了补益脾胃在肺病治疗、调护中的重要地位。

2 从脾胃论治IPF的现代研究进展

2.1 中医药实验研究

研究[11]认为：宗气亏虚可能是IPF发病的始动因素和中心环节。宗气属于后天之气，与肺脾胃密切相关。宗气虚也主要体现在脾肺气虚方面。气能化津，脾胃之气虚日久，阴亏津伤，肺失濡养，渐萎不用，此时顾护脾胃之阴以养肺阴尤为重要。黄芪性甘、微温，归脾、肺经。《医学衷中参西录》言黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气(即宗气)下陷”。张毅等[12]研究发现：黄芪有效成分黄芪多糖可升高肺纤维化大鼠IFN-α水平，并通过调节TH1/TH2型细胞因子平衡及NO代谢起到保护肺组织的作用。李红等[13-14]通过实验发现：黄芪甲苷具有抑制特发性肺纤维化大鼠模型CD34/bFGF表达，减轻由后者诱导的间质纤维化相关细胞的增生，缓解肺间质纤维化的进程，且其干预效果与剂量呈正相关。在对药研究中李丽君等[15]发现：大剂量黄芪、当归5∶1配伍用药能明显改善肺纤维化小鼠的生存质量，减轻肺纤维化程度。沙参性甘、微苦、微寒，归肺、胃经，具有养阴清肺、益胃生津之功效。姚岚等[16]实验研究发现：沙参可下调肺纤维化大鼠致纤维化细胞因子TGF-β1及TNF-α蛋白的表达，对肺纤维化有一定的治疗作用。在中药复方研究方面，陆国辉等[17]通过大鼠实验证实：甘草干姜汤可以通过增加抗氧化防御系统和调控SIRTI、TGF-β1减轻肺纤维化程度。李瑞琴等[18]通过实验发现：麦门冬汤能明显减轻大鼠肺泡炎,提高肺组织中IL-10的表达，抑制TNF-α的过度表达，从而改善肺纤维化程度。刘玉庆等[19]研究发现：自拟益气活血方(党参、黄芪、丹参、水蛭)能减轻肺纤维化大鼠肺泡炎程度，从而起到防治肺纤维化的作用。以上组方中所用中药均有补脾胃之气、养肺胃之阴的功效。由此可知，顾护脾胃可在特发性肺纤维化中药治疗中发挥至关重要的作用。

2.2 中医药临床研究

关于肺痿治疗的记载首见于《金匮要略》，其中麦门冬汤、甘草干姜汤等目前仍被广泛运用于临床。临床观察发现：麦门冬汤能够改善特发性肺纤维化患者的临床症状及肺功能，从而提高其生活质量[20]。瓮恒等[21]发现：麦门冬汤加生晒参随症加减与单用糖皮质激素治疗特发性肺纤维化患者比较，前者胸闷、气喘等主症缓解更明显，血氧饱和度、肺功能改善更显著。孟泳等[22]将80例IPF患者随机分组，分别接受一定疗程的西药治疗和在西药治疗基础上加用自拟方益气养阴汤剂(黄芪、党参、南北沙参、炙甘草等)治疗，结果后者在3 min步行距离、Borg量表评分、血氧饱和度、肺功能等方面较前者改善明显；指出IPF患者病机上以虚为本、虚则气阴两亏，治疗则以补益气阴为主。张晓雪[23]则从气虚血瘀入手，自拟芪术肺纤汤(黄芪、党参、莪术等)治疗气虚血瘀型肺纤维化，以黄芪、党参为君药，大补脾肺之气，使脾得健运，气血生化有源，气盛血行，并取得了良好的临床疗效。刘玉庆等[24]认为：肺纤维化病机总不离气虚血瘀，且以气虚为本，脾肺气虚为主要发病源头，自拟益气活血方以党参、黄芪为主药，随症加减，结果可以改善肺纤维化临床症状，保护其肺功能。就病机而言，部分学者提出IPF病机主要为脾虚血瘀，以脾虚为本，治疗首重补益脾胃，临证宜用六君子汤或参苓白术散加减，常用生黄芪、党参、白术、茯苓等[25]。纵观上方，麦门冬汤以麦冬为君，养肺胃之阴，人参、甘草、大枣、粳米益气以补脾胃之土。六君子汤或参苓白术散亦是益气健脾的常用方和基础方。自拟益气养阴汤剂、芪术肺纤汤及益气活血方中均有大量黄芪、党参，专补脾肺之气，配以滋阴活血之品，固本祛邪，疗效肯定。

2.3 各家中医经验

现代中医多通过总结名老中医经验、分析其用药组方规律、概括统计病因病机因素来探索IPF的中药治疗。刘耸峰等[26]通过统计及聚类分析名老中医治疗IPF的中药组方规律发现、补气药、补阴药、化痰药、活血化瘀药是治疗IPF的常用配伍药类。在43味高频药物中，补气药中黄芪、甘草、党参，补阴药中麦冬、北沙参，化痰药中半夏的用药频率分别高达6.13%、5.00%、3.23%、3.55%、2.42%和2.42%。黄云鉴[27]通过文献检索分析肺纤维化用药规律得出使用：频次最高的为补气药，如黄芪、党参、甘草共出现117次，占52%。上述中药皆是治疗肺脾胃气阴亏虚、气虚痰凝之要药。张纾难等[28]采用分层聚类指标变量分析131例IPF患者中医四诊信息，结果肺脾气虚证约占11.4%，尽管与肺肾气虚证(35.1%)存在较大差距，但在中医临证实际中占有不可或缺的地位。

3 小 结

综上所述，众多医家治疗IPF多见消瘦、乏力、纳差等肺脾气虚之证；然气虚日久，气机升降失常，津液代谢紊乱，气虚无力行血出现痰凝、血瘀等邪实之虚实夹杂证候；因此治疗多以补肺脾气为主、兼以祛邪为治则。解礼杰[29]在总结中医专家教授治疗IPF辨证组方中得出其用药规律亦遵循《医门法律·肺痈肺痿》之言“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，散火热”。故中药组方随证加减，气虚日久伤及阴津者，可加麦冬、沙参养阴清肺，益胃生津；气虚血行不畅、瘀血停留者，可加丹参、赤芍活血祛瘀；气虚痰凝肺络者，可加半夏、浙贝母、瓜蒌燥湿化痰。

IPF病位在肺，肺脾之间有密切联系，生理相系、病理相关、治疗相联。西医学最近ATS/ERS/JRS/ALT更新的2015IPF诊疗指南中明确提出，抗酸治疗适用所有的IPF患者[30]。然而由于大多数IPF患者往往缺乏典型的胃食管反流症状，容易造成漏诊，且部分患者对药物不敏感，停药后病情出现反复，长期大量使用抑酸药物不良反应大。中药治疗胃食管反流等脾胃系疾病疗效显著[31-32]。以上诸多因素使得越来越多的学者、医家认识到，脾胃在IPF发病及治疗中具有重要作用。

IPF发病隐匿，进展持续缓慢，疾病后期会影响呼吸功能，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。西医学对肺纤维化的治疗尚无特效疗法，从脾胃论治特发性肺纤维化是中医临证整体观念的具体体现，具有坚实的理论支撑[33]，在改善患者肺部不适症状、提高生活质量的优势在实验、临床研究探索中已得到初步证实，值得进一步挖掘利用。

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(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)06-0007-04

R563

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.04

余学庆，副主任医师，河南中医药大学第一附属医院， ysqshi@163.com

国家中医药管理局2015年度国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2015155)；河南中医学院省属科研业务专项项目(2014KYYWF-ZZCX2-02)。

2017-01-10；

2017-05-21