裘昌林治疗急性脊髓炎一则

张清奇曹利民

1浙江省浦江县中医院浙江浦江322200

2浙江省杭州市萧山区中医院浙江杭州311201

裘昌林治疗急性脊髓炎一则

张清奇1曹利民2

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急性脊髓炎 裘昌林 医案

名老中医裘昌林主任中医师从事神经内科临床工作40余年，学验俱丰，笔者有幸跟诊学习，现将裘师治疗急性脊髓炎验案一则介绍如下。

患者张某某，女，74岁。2015年12月2日在无明显诱因下出现小便障碍（当地留置导尿管），同时出现双下肢无力且渐加重至不能独立行走，伴下肢麻木，胸背胀痛。外院诊断为脊髓病、高血压病。查血常规示白细胞12.67×109/L，中性粒细胞比率75.5%，血红蛋白130g/ L，血小板187×109/L；C反应蛋白15.5mg/L；脑脊液常规示无色透明，潘氏试验弱阳性，红细胞计数8/μl，淋巴细胞百分比99%，白血球计数42/μl，嗜酸性粒细胞百分比1%；脑脊液生化示葡萄糖2.9mmol/L，氯化物115mmol/L，蛋白定量565mg/L；胸椎MRI示T3～6水平髓内异常信号影，脊髓炎可能，T8～11水平脊髓腹侧线样异常信号影，脊髓梗塞不除外；肺CT示双肺下叶散在炎症灶，冠脉少许钙化，腋下淋巴结肿大。予激素及营养神经等治疗。2016年1月12日求诊于裘师。刻诊：患者行走不能，自主排尿困难（留置导尿管），大便正常。左下肢肌力3+级，右下肢肌力3级，T7水平以下痛触觉减退，双下肢腱反射叩不出，双侧病理征阴性。舌红偏紫、苔黄腻，脉细。中医诊断为痿证，证属湿热浸淫。治以清热利湿，活血通络。处方：苍术、黄柏、乌梢蛇、川石斛（先煎）、知母、炒谷芽各12g，川牛膝30g，米仁、虎杖根、鸡血藤、海风藤、豨莶草各15g，桃仁、地龙各9g，红花、全蝎各6g。每日1剂，水煎分服。并予服马钱子胶囊，剂量自1片，每日3次开始逐渐加量。另嘱续服自带美卓乐片4mg，每日1次；氯化钾缓释片1g，每日3次；钙尔奇D片600mg，每日1次。

2016年1月19日二诊：患者仍坐轮椅就诊，步履困难，大便日一二行，仍留置导尿管，双脚有抖动感。舌红偏紫、苔黄腻，脉细。前方去米仁、川石斛；加枳实、厚朴各15g，郁李仁30g。每日1剂，水煎分服。马钱子胶囊增至每日早、中、晚分别服2、1、1片。美卓乐片、氯化钾缓释片、钙尔奇D片用法同前。

2016年2月1日三诊：患者仍步履困难，坐轮椅就诊，时有尿意，小便能自导尿管边溢出，时感头晕，胃脘不适，舌偏紫、苔薄，脉细。湿热已清，阴液略亏，前方出入：生地、鸡血藤、枳实、厚朴、海风藤各15g，麦冬、益智仁、乌梢蛇、炒谷芽、炒麦芽各12g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龙、制半夏各9g，红花、全蝎各6g。每日1剂，水煎分服。马钱子胶囊量已渐增至2片，每日3次。美卓乐片、氯化钾缓释片、钙尔奇D片用法同前。

2016年2月22日四诊：患者已能下轮椅，从门口进入诊室，15天前拔除导尿管后小便已能自解，排尿前下肢有抖动感，大便偏干，已能自行从一楼走至二楼，双膝以下麻木，腹部已有触觉，口干燥。舌质偏红、苔薄，脉细。查体：双下肢肌力3～4级，双膝反射+。双膝以下痛觉减退，巴氏征未引出。证属肝肾阴亏，予滋阴活血通络：生地、知母、海风藤、枳实、厚朴各15g，麦冬、川石斛（先煎）、山萸肉、女贞子、旱莲草、乌梢蛇、麦芽各12g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龙各9g，红花、全蝎各6g。每日1剂，水煎分服。马钱子胶囊增至每日2、2、2、1片。美卓乐片、氯化钾缓释片、钙尔奇D片用法同前。

2016年3月15日五诊：患者下肢肌力进一步改善，能连续上二楼数次，两下肢麻，双目发干，小便如常，大便偏干。舌质偏红、苔薄，脉细。查体：双下肢肌力5-级，双上肢腱反射叩不出，下肢除右踝反射±外余叩不出，巴氏征未引出。仍属肝肾阴亏，予滋阴活血通络：生地、知母、地骨皮、龟板、海风藤、豨莶草、枳实、厚朴各15g，女贞子、山萸肉、川石斛（先煎）、乌梢蛇各12g，丹皮10g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龙各9g，红花、全蝎各6g。美卓乐片停用；氯化钾缓释片1g，每日3次；钙尔奇D片600mg，每日1次；马钱子胶囊仍每日共服4次（分别服2、2、2、1片）。其后继续随证调治。

按：急性脊髓炎为非特异性炎症引起的脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死，病变常局限于脊髓的数个节段，多发生在感染之后。胸髓最常受累，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。根据其主要临床表现的不同，本病分属于中医学“痿证”“癃闭”“便秘”等病范畴。其病因病机多为外感时邪或感受温热邪毒，耗伤津液，导致筋脉失养，弛缓不收。裘师多按照痿证分三阶段治疗本病，初期肺热叶焦，中期湿热浸淫或湿热壅盛，后期肝肾亏损或气虚络瘀。分别采用清燥救肺汤、四妙丸、虎潜丸、补阳还五汤等灵活加减进行治疗。

患者湿热内蕴，浸淫筋脉，营卫气血运行不利，筋脉肌肉失养，肢体弛纵不收，肌肤麻木不仁，而成痿证。舌红偏紫、苔黄腻，脉细，为湿热浸淫之象。湿热内蕴，气血运行不畅，则兼瘀血阻滞。故治疗以清热利湿、活血通络为法。方中四妙丸清热利湿，桃仁、红花、地龙、虎杖活血通络，鸡血藤、海风藤、豨莶草祛风通络，全蝎、乌梢蛇搜风通络；湿热内阻，易伤阴液，故佐川石斛、知母养阴；炒谷芽健胃。

三诊时舌脉由初诊的舌红偏紫、苔黄腻、脉细，变为舌偏紫、苔薄、脉细，此属湿热已清，阴液略亏，故加生地、麦冬养阴；胃脘不适，故加麦芽、半夏消食和胃。四诊时大便偏干，口干燥，舌质偏红、苔薄，脉细，属肝肾阴亏，故去益智仁及半夏温燥之品，而加山萸肉、女贞子、旱莲草、知母、川石斛等滋养肝肾。

此外，裘师还善用自制的马钱子胶囊与汤药共治急性脊髓炎。马钱子的主要药理作用为兴奋中枢神经系统，包括兴奋脊髓，增强脊髓反射的强度，而不破坏脊髓中枢的交叉抑制过程。临床观察到，马钱子恢复神经损伤之药力明显优于神经妥乐平。张锡纯《医学衷中参西录》中言马钱子“其毒甚烈，而其毛与皮尤毒。然制之有法，则有毒者可至无毒。而其开通经络，透达关节之力，实远胜于他药也”。裘师使用马钱子胶囊的独特经验是：小剂量开始逐渐加量；分次服用，单次剂量不超0.4g；观察药物有效反应即肌肉跳动，适时调整剂量。本病例二诊时患者双脚有抖动感，四诊时患者排尿时下肢有抖动感，均为马钱子兴奋骶丛神经的表现，是马钱子治疗起效后的正常反应，裘师认为当出现肌肉跳动时，马钱子胶囊的剂量维持不必再增加。

2016-05-30