当归散临床运用

章青青

浙江中医药大学第三临床医学院浙江杭州310053

当归散临床运用

章青青

浙江中医药大学第三临床医学院浙江杭州310053

当归散是《金匮要略》经典名方之一，被历代医家认可使用，沿用至今，在临床辨证基础上以当归散为底方进行加减治疗临床各类病症，近期及远期疗效俱佳。

当归散 高危型HPV反复阳性 月经量少 不寐 痛经 医案

当归散出自汉代张仲景《金匮要略·妊娠病脉证并治第二十》:“妇人妊娠，宜常服当归散主之。当归散方：当归、黄芩、芍药、川芎各一斤，白术半斤，上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之。”根据文献考证，当归散主要出现于胎前养胎篇、胎动不安篇以及小产篇，多位医家解析方义时称其为养血清热去湿之佳品。笔者遵《金匮要略》脏腑辨证，体会当归散可调和肝、脾、肺、肾、心、三焦等诸脏腑，临床运用广泛。笔者遵照辨证论治的原则，宗该方养肝清热，补脾燥湿，补血顺气止痛之功效，临床上用以治疗杂症，收效亦佳。列举验案如下，以飨同道。

1 高危型HPV反复阳性

患者，女，53岁。以“检查发现高危型HPV反复阳性1年余”于2014年9月1日初诊。患者于2014年2月宫颈人乳头瘤病毒（HPV）检查发现高危型16、56、58三型阳性，使用重组人干扰素α-2b凝胶规律治疗3月后复查转阴。2014年8月复查宫颈HPV发现高危型16、31、33型呈阳性。9月1日初诊，情绪不佳，急躁易怒，焦虑不安；冬天恶寒、腰酸腰痛，夏天恶热、喜吹电扇；食欲一般，不敢食冷，睡眠可，二便无殊。舌质淡红、苔薄白，脉弦数。月经史：既往月经规则5/30，经前乳房胀痛，无腹痛，无血块，量色正常；现已绝经4年余，带下无异常。生育史：35年前顺产1子，于30余年前药流及人流各1次，余无殊。中医辨证为气血不足、湿热下注；予养肝清热、补脾燥湿之法。拟当归散加味。处方：白术、白芍、当归、川芎各10g，黄芩3g，干姜、茯苓各6g。初诊服7剂，水煎服。嘱咐患者平时多食用牛肉、羊肉等甘温之品，少食生冷食物及饮料。二至五次复诊性情逐渐缓和，恶寒怕热腰痛腰酸渐减，均以当归散为主方予以加减，共服60余剂，停药后日常坚持食用温补食品，于2015年2月、8月及2016年2月三次复查HPV，诸型均呈阴性。

按：宫颈癌是全球女性的第二大常见恶性肿瘤，现已证实，导致女性宫颈癌发病的关键因素是高危型HPV的持续感染，这也使宫颈癌发生的相对风险增加250倍[1]。该患者反复感染缘因其正气不足、邪气相干，虚实夹杂。女子以肝为先天，肝失濡养及疏泄则现情绪无常，气机郁滞进而犯脾，致脾阳虚而恶寒食，脾虚生湿现HPV阳性体征，气血双虚，故主以当归散。张志聪谓：“当归散乃调和滋养上下中焦气血之品。当归主行阴中之气血以上行；黄芩主清金水之津气以下济；白术厚土德，资培生化之源；芍药养经中之荣，川芎行血中之气。三焦和畅，气血流行，百病咸宜。”加干姜以扶脾阳，佐茯苓以助脾去湿，全方气血双补，湿热俱除，兼以食养，患者现情志畅达，体健身轻，自觉爽朗怡情。

2 月经量少

患者，女，30岁。以“月经量少4年余，未避孕规律性生活10月不孕”于2014年10月3日初诊。就诊前，患者已行宫腔三维及输卵管造影检查示子宫及双侧附件均无异常。患者月经量少4年余（日均一片护垫即可），3/ 25天，经色偏黑，偶腹胀腹痛，血块多；欲备孕二胎，未避孕规律性生活10月不孕；日常恶寒，关节痛，冬睡不温，易疲倦；胃纳可，喜食冷，睡眠可，无心慌，二便平。舌质粉红、苔薄白，脉细弦数。月经史：既往月经规则5～7/28～30天，量中，无痛经，无血块，无乳房胀痛，无经期腹泻，于4年前月经改变；白带量色无异常，稍有异味。生育史：孕3产1，10年前顺产1女，于2003年、2005年行人流各1次。中医辨证：肝脾两虚、气虚血瘀；予以调和肝脾、活血化瘀之法。拟当归散加味。处方：白术15g，黄芩、干姜各6g，当归、川芎、白芍、茯苓、泽泻各10g。7剂。水煎服。嘱患者多食老母鸡、阿胶等温补之品，少食生冷食物及饮料。复诊：该方服至1月份，月经量色质均好转，去泽泻续服后，连续3个月经周期均为30天，经期为5天，量转至月经前3日需日均2片日用卫生巾。后将当归散方制成膏方调养8月余，于次年6月份确认妊娠，妊娠亦常服，于今年4月份顺产1子，体健。

按：女性禀坤之质，坤即土性主生成，脾土乃后天之本，脾土弱则无以资先天、无以充血脉，冲任督脉气血不充，则女子之经带胎产皆受影响。该患者月经量少以及月经先期4年余，实由肝脾气血两虚引起。肝藏血、脾统血，脾气虚不能摄血，故月经先期；肝肾同源，肝血虚，天癸不充，故月经量少；气血周流不畅，因虚致瘀，故腹痛、血块多；气血两虚，则无以充血脉、关节，故而恶寒，关节疼痛。另外该患者未避孕规律性生活10月不孕之由，亦缘于肝脾两虚，正如黄元御写于《金匮悬解》之言：“胎之结也，赖木气以生之，籍土气以养之，妊娠所以多病者，土湿而木燥也。燥则郁热而克土，故妊娠所以宜常服者，培养土木之剂也。当归散，白术燥土，归、芍润木，川芎、黄芩，清热而行瘀，土旺木荣，妊娠无余事矣。”方中佐干姜、茯苓以助白术燥土扶脾；泽泻滋水上行，启先天资后天。诸药合用，共助患者经胎之事。

3 不寐

患者，女，46岁。以“寐差十余年”于2014年12月5日初诊。患者近十余年睡眠质量差，入睡难，时时易醒，醒难再寐，梦多，一夜至多睡两到三小时，白天精神差，时时欲睡，疲乏，腰痛腰酸，无畏寒肢冷，无心慌，平素工作压力大，近一年忽头发花白，右手桡骨茎突处筋牵拉样疼痛略肿数月余，否认外伤史，既往亚急性甲状腺炎病史。大便不爽，2～3次/日。胃纳、小便等无殊。舌质黯红、苔薄白，脉细弦。月经史：既往月经规则5/30天，量中，无痛经，无血块，无乳房胀痛，无经期腹泻；现已绝经2年余，带下无异常。生育史：孕2产1，于25年前顺产1子，20年前行人流术1次。中医辨证：肝肾不足、气血瘀滞；予滋养肝肾、行气活血之法。拟当归散加味。处方：白术、当归各15g，川芎、白芍各10g，黄芩、干姜、阿胶各6g。7剂。水煎服。二至五次复诊均以当归散为主方予以加减，服至20余剂，睡眠好转，入睡时间减短，醒的频次减少，梦减，一夜可睡至四五小时，白天精神状态亦好转，大便好转，日一次且成形；服至60余剂，自觉头发渐黄渐黑，右手桡骨茎突处筋牵拉样疼痛消失。继嘱患者停药后常食用当归生姜羊肉汤以调和气血。今携孙子就诊再遇，觉其精神矍铄，性情爽朗，发较前乌黑光泽。

按：不寐乃阳不入阴之证，该患者主要因为肝肾阴血亏虚，兼以心肾不交以致常年睡眠障碍；平素工作和生活的压力暗耗精血，以致头发失血之濡润而呈现花白，肝藏血（发为血之余）、肾其华在发，“精血同源”，故其重要病因亦归结于肝肾阴虚；筋牵拉样疼痛是“伤筋”的表现，肝主筋，气血损伤，筋失濡养，形成气血运行失畅以致血瘀，瘀积不散，为肿为痛。方中重用当归、白术为君药，取当归补肝血，兼散瘀，取白术补后天充先天；白芍、阿胶酸甘化阴，充养肝血，兼以助当归行瘀；川芎、黄芩，清热行瘀；阿胶合黄芩亦交通心肾，助眠宁心；干姜助白术以扶脾土。调治月余，患者肝脾和调，心肾相交，身心条畅，诸事俱安。

4 痛经

患者，女，25岁。以“经期少腹疼痛7余年”于2016年1月15日初诊。患者近7年余每于行经之际见红一至三天少腹疼痛剧烈，喜温喜按，量中无血块，色淡质稀，但伴冷汗频出，更甚则呕吐、腹泻日数次，进而影响日常工作，另经前一周乳房胀痛，平素畏寒肢冷，易疲乏，偶腰痛腰酸，无心悸心慌，平素工作压力大，易性情急躁。胃纳呆，不欲饮食，畏冷食；寐欠安，常冷醒；平素大便可，日一解，小便无殊。舌质浅淡红、苔薄白，脉细弦略数。月经史：既往月经规则7/28天，量中，痛经，经期腹泻、呕逆，乳房胀痛，有血块；带下偏多，色白稀薄，略带腥味。生育史：未婚，未育。中医辨证：寒凝气滞、气血亏虚；予行气散寒、益气养血之法。拟当归散加减。处方：白术15g，当归、白芍各10g，川芎、天花粉各6g，生牡蛎20g（先煎）。7剂。水煎服。二至十余次复诊均施以当归散去黄芩，服至90余剂，连续三月月经时痛经及经期呕泄情况均有所好转，带下情况亦恢复正常，诸多方面均有所改善，恶寒症状基本消失。在诊治过程中一直嘱咐患者于日常生活中多食用牛肉、羊肉、土鸡等温补之品，少食饮料及生冷食物。其医从性佳，故而收效显著。

按：该案中之痛经是由肝郁脾虚、气滞寒凝所致。女子以肝为先天，气机郁滞疏泄失畅现性情不佳、经前双侧乳房胀痛；脾为后天之本，喜燥恶湿，寒凝、肝郁进而乘脾，加剧脾阳虚而现恶寒、经行腹泻等。“见肝之病，当先实脾”，方中重用白术以温补后天；当归、白芍柔肝充养肝血；川芎辛温，兼以助当归养血开郁、散寒行瘀；干姜助白术以扶脾土；所加之天花粉，性味苦寒，又名“天花瑞雪”，取类比象，能吸阴液以上滋，犹地水之气上升，而为云雪；牡蛎乃咸水所化生，纯雄无雌，阴中之阳，能升阴中之气。诸药合用，共奏滋阴液充阴血，以达助阴和阳之功。

[1]杨敏.美国最新子宫颈癌筛查指南的介绍[J].中华妇产科杂志,2013,48(3)：394-396.

2016-06-13