杨洪涛教授运用“通阳法”治疗复杂性尿路感染经验探析

杨康，杨洪涛

(1.天津中医药大学,天津 300193； 2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

杨洪涛教授运用“通阳法”治疗复杂性尿路感染经验探析

杨康1，杨洪涛2*

(1.天津中医药大学,天津 300193； 2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

基于复杂性尿路感染反复发作、迁延不愈的特点，本文从肾元亏虚、湿浊内停、三焦壅滞方面入手，阐述了杨洪涛教授对该病病因病机的认识，并介绍了杨洪涛教授运用“通阳法”治疗复杂性尿路感染的临床经验。

复杂性尿路感染；病因病机；通阳法

杨洪涛教授系天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师、博士研究生导师、国家中医药管理局肾脏病重点学科及重点专科主任。杨洪涛教授从事临床、科研、教学工作近30 年，在中、西医治疗急慢性肾脏病方面有独到的见解和思路。杨师临证精于辨证，思路清晰，在运用中医药治疗复杂性尿路感染方面，善于根据肾脏病患者“本虚标实”的特性，巧妙运用“通阳之法”辨证施治，临床治疗，效如桴鼓。笔者有幸跟师伺诊学习，受益颇丰。现将杨师运用“通阳法”治疗复杂性尿路感染经验介绍如下，并撷病案1则，以飨同道。

1 “通阳法”源流探讨

通阳法，即针对痰、湿、瘀等病邪闭阻机体阳气，而采用宣通、畅达之法，使机体阳气通达。《中藏经》有云：“炙则起阴通阳”，发起通阳之先声。《伤寒论》又云：“少阴病，四逆……下重者，四逆散主之。”指出阳气运行受阻，失其气化、推动之职，水、饮、痰、湿病理产物停聚，此时益通达阳气，以除病邪。

清代名医叶天士博采众长、医术精湛，著有《温热论》一书，被后世称为温病学理论的奠基之作。纵览叶氏通阳医案可以发现，叶氏善用“通阳之法”治疗湿温杂病，对后世临床具有深远意义。叶氏指出外湿致病具有地域性与时令性，久居潮湿、涉水淋雨、水中作业皆可导致外湿侵袭人体。素体脾胃虚弱，或过食肥甘，脾运失健，导致湿邪内生[1]。气血生化乏源，气虚无以推动津液运行，痰、饮、水、湿停聚，雍滞三焦，成为湿邪致病的内因。内湿与外湿相引，病程发展，多可化热，引起湿温病的产生。湿热为病，热遏湿中，湿处热外，如油裹面，难解难分。湿热粘腻浊滞，又易弥漫表里上下，郁闭阳气，因此病程缠绵，迁延不愈[2]。祛湿之药，性多辛香温燥，一味投之，多易伤及人体阴液，有助长热邪之弊。清热之剂，其性寒凉，用之又恐湿因寒凝，甚则冰伏，造成气机闭塞，阳气更伤的局面。湿邪不除，则阳气难以通畅，而祛湿又难求速效，因此，叶氏发出“通阳最难”的感叹。叶氏临证探索，积极寻求治湿之法，认为治湿的关键在于通达郁闭之阳气，阳气通达，气机宣畅，则湿从水化，气水两畅[3]。在宗前人“治湿不利小便非其治也”之明训下，叶氏指出通阳的关键在与利小便。利小便并非单纯应用淡渗之品，而指通过调畅三焦气机，使小便利。气机宣畅，三焦运行水液功能正常，小便通调，则邪有出路，湿邪一去，无形之热无以依附则自除。因此，叶氏在治疗湿热病过程中，注重调畅三焦气机，善用分消走泄之法，宣达机体郁闭之阳气，通利三焦闭阻之湿邪，临床用之，屡获奇效[4]。

2 病因病机认识

尿路感染是由各种病原体侵袭泌尿系所引起的尿路炎症，复杂性尿路感染系指尿路存在功能性或器质性梗阻、泌尿系实质性病变，或伴有其他全身性疾病(如糖尿病、镰形细胞等)时，尿路感染反复或持续发作，严重者导致肾功能损害者[5]。基于以上因素，该病病情复杂，病程冗长，且常规抗生素疗法效果较差，病情反复，临床治疗颇为棘手[6-7]。复杂性尿路感染当属中医学“劳证”“腰痛”范畴。淋病之名，最早见于《内经》，淋者，取其淋漓不尽之意。《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。巢元方谓：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也”，提出了劳淋的发病机理及其特点，并指出其发病关键在于“肾虚而膀胱热故也”。此种以肾虚为本，膀胱湿热为标的观点，对后世医家治疗淋证，起到了关键的指导作用[8]。

杨师承古拓新，继承叶氏通阳化湿之法，精勤不懈，不断结合临床实践加以升华，形成了独到的见解，并应用于复杂性尿路感染的中医药治疗过程当中。杨师认为肾元亏虚为复杂性尿路感染的发病前提[9]。先天不足、房事不节，或由它脏亏损，久病及肾，均可导致肾元亏虚，失其封藏与固摄之职，小便无所主则淋漓而下。在此过程中，湿浊内停为其重要的致病因素。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”。湿为阴邪，易阻气机及一身阳气，致使水道不利，发而为病。湿邪可分内外，外湿多由久居潮湿、淋雨涉水而感，内湿多为肺脾肾脏腑功能失调，失其调控水液之能，造成水液敷布失常，停聚脏腑经络三焦[10]。因此，杨师非常重视三焦对于发病的关键作用。《湿热论》有云：“阳气不到之处, 即浊阴凝聚之。”少阳主枢，为阳气出入之场所，人体生理之气血津液，以及病理之水湿浊毒皆以三焦为通道。有形病理产物停滞三焦，机体阳气郁闭，升散失常，失其调控与推动津液之能，又能助长水湿浊毒等阴邪滋生，有形之阴邪与无形之阳郁相互作用，互为因果。日久病从热化，脉络瘀阻，导致病情加重及反复发作。因此少阳枢机不利，阻滞三焦，故湿热毒邪出之无路，流郁下焦，发而为复杂性尿路感染。

杨师采撷众长、知常达变，通过长期临床实践，认为培补肾元为治疗之本，宣散阳气、利湿泄浊为治疗之要。《诸病源候论·淋病诸候》中指出：“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”，此时益培补肾气，肾气充足，则一身之气充沛，既可发挥肾主水液的功能，又能抵御它邪传变。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，阳气宣发通达，气行津液的功能才能正常。《灵枢·邪气脏腑病形篇》有云：“三焦病者，腹气满。小腹尤坠，不得小便。窘急，溢则水留即为胀。”此乃三焦枢机不利，决渎失司，唯有斡旋三焦，调理枢机，方能使气化有序，水道通调，邪有出路，水湿浊毒随小便而出。基于以上理论基础，针对尿路感染患者“本虚”的特点，在治疗上杨师多以参芪地黄汤为主方，脾气虚者加白术、茯苓、薏苡仁等健脾补气；脾阳虚者加吴茱萸、小茴香、干姜等以温脾阳；肾阴虚者加女贞子、旱莲草、麦冬等以滋肾阴；肾阳虚者加附子、肉桂、仙灵脾、菟丝子等。对于湿浊内蕴，郁闭阳气，杨师常选三仁汤、八正散等利湿通淋。陈光淞[11]言之: “通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。对于下焦湿热盛者，杨师多用茯苓、泽泻、猪苓、通草等渗利水道，再加杏仁、紫苏叶等宣肺之品，佐厚朴，陈皮条畅中焦升降。诸药配伍，分消走泄，三焦得利，清阳升，浊阴降，则湿浊之邪从小便而出，此意深寓叶天士“通阳不在温，而在利小便”之理。另外，在中医辨证治疗的同时，杨师衷中参西，灵活运用，对于患者尿检白细胞较高者，可适当给予抗生素，改善其急重状态，中西结合治疗，补其本，缓其标[12]。

3 通阳法治疗复杂性尿路感染验案1例

患者邢某某，男，37岁。就诊时间2016年4月17日。主诉：尿频、尿急反复发作半年余。患者半年前出现尿频、尿急、尿道灼热感，于当地医院诊断为“复杂性尿路感染”，口服抗生素治疗，症状好转，后病情反复发作。一周前患者因劳累出现尿频、尿急，今为求进一步系统治疗就诊于杨师门诊。刻下症见：乏力，恶寒，身重，小腹坠胀，腰部酸痛，尿频，尿急，舌红苔白腻，脉滑细。查尿常规示：白细胞(++)，红细胞(+)，尿比重1.018；镜检：红细胞30个/μL，白细胞65个/μL。泌尿系彩超示：前列腺增生肥大。杨师辨证当属脾肾两虚、湿蕴下焦、阳气郁闭；治法：补脾益肾、利湿通淋、宣散阳气；方用三仁汤加减：杏仁10 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，厚朴10 g，半夏10 g，炒莱菔子15 g，生黄芪30 g，太子参15 g，苍术15 g，桂枝20 g，白芍10 g，仙灵脾30 g，三七6 g(冲服)，杜仲15 g，车前草15 g，炙甘草10 g。14付，水煎服，日1付。患者2周后复诊，诸症皆有好转，但仍有尿急等排尿不适感，尿常规示：白细胞(±)，潜血(+)。前方去桂枝、白芍、杜仲，加藕节炭30 g，柴胡15 g，黄芩10 g。患者继服2周后，复查尿常规：白细胞(-)。后嘱患者继服方药1月余，不适随诊。

按语：本例患者泌尿系感染长期反复发作，当属脾肾气虚，水湿内蕴之本虚标实证。气虚则水湿不化，湿阻则气机不畅，两者相互影响，故出现乏力、身重、尿频、尿急；脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见小腹坠胀；湿为阴邪，其性粘腻，湿阻阳郁，故见恶寒。治疗之法，唯宜培补脾肾，宣畅气机，利湿通淋。方中杏仁开宣肺气，通调水道，豆蔻仁行气宽中，薏苡仁淡渗利湿，三仁合用，共奏宣畅气机、分消走泄；半夏、厚朴、莱菔子行气化痰、散结除满；黄芪、太子参、仙灵脾、杜仲健脾补肾。《温病条辨》有云：“不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之”，本证患者虽有恶寒，当属阳气郁闭，不能宣达肌表，故在调畅三焦气机的基础上，以桂枝、白芍调和营卫，有助于全身气机宣畅；《内经》云：“治湿不利小便，非其治也”，车前草性味甘寒，该患者体内虽无热象，然取其利小便之能，配合诸味宣散行气药，使湿邪从小便而出，湿邪一去，气机宣畅，则病邪自除。二诊，患者尿路感染症状虽有好转，但仍有血尿，故在前方的基础上加用藕节炭，收敛止血，加柴胡、黄芩，疏利少阳，斡旋三焦，助气机宣畅，上下表里沟通，以期驱除病邪，恢复人体正气，而血尿得除。

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TheTherapyof“ActivatingYang”forComplicatedUrinaryTractInfectionUsedbyProfessorYANG

YANGKang1,YANGHong-tao2

(1.TianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China)

Complicated urinary tract infection has the characteristics of recurrent attacks and protracted course. This research elaborated its etiology and pathogenesis considered by professor YANG Hong-tao on the aspect of kidney deficiency, dampness retention, and Sanjiao stagnation, and it introduced his clinical experience in treating complicated urinary tract infection with the therapy of activating yang.

Complicated urinary tract infection; Etiology and pathogenesis; Therapy of activating yang

R249;R255.5

A

1002-2392(2017)05-0124-02

2016-12-19

2017-01-20

国家自然科学基金面上项目(81403218)

杨康(1990-)，男，硕士研究生，主要从事中医内科肾脏病临床研究。

*通讯作者：杨洪涛(1963-)，男，博士，教授，主任医师，主要从事中医药防治慢性肾脏病研究。