高位结扎剥脱联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的临床分析

张洪军 彭艳斌 万圣祥 褚云峰 肖颖峰

高位结扎剥脱联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的临床分析

张洪军 彭艳斌 万圣祥 褚云峰 肖颖峰

目的 探讨高位结扎剥脱联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的临床疗效。方法 205例大隐静脉曲张患者, 均采用高位结扎剥脱联合腔内激光治疗, 观察患者疗效及并发症发生情况。结果 术后随访时间1～2年, 症状缓解率 100.0%, 无伤口感染、下肢深静脉血栓形成等。近期并发症为胫前皮下淤血或小血肿15肢(7.3%), 皮肤条状烧伤1肢(0.5%), 浅静脉周围炎5肢(2.4%), 足部水肿 2 肢(1.0%)；胫内侧麻木感10例(4.9%), 无远期严重并发症；2年内无静脉曲张复发。结论 高位结扎剥脱联合腔内激光治疗大隐静脉曲张疗效确切, 手术操作简单, 并发症少, 是安全可靠的治疗方法。

大隐静脉曲张；高位结扎；点式剥脱；腔内激光

大隐静脉曲张是下肢静脉曲张中的重要类型, 女性发病率较男性高, 分别约29.5%～39.0% 和10.4%～23.0%［1］, 与久站、体力劳动、怀孕等有一定关系。治疗方法以主干剥脱及腹股沟处结扎为主, 有较高复发率。近年来, 随着微创技术及设备的进步, 出现很多微创治疗方法。其中单纯腔内激光作为微创技术治疗大隐静脉曲张在逐渐被国内医生使用, 但其缺点包括隐神经损伤、静脉炎硬化及疼痛、复发等亦被广泛报道［2］。本院采用高位结扎剥脱联合腔内激光治疗大隐静脉曲张, 取得了满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年7月～2015年5月205例大隐静脉曲张患者, 男87例, 女118例；年龄31～78岁, 平均年龄 46.6岁；病程5个月～ 30年, 平均病程16.7年。单侧下肢病变156例, 其中累及左下肢90例、右下肢66例,双下肢49例, 既往患肢无手术史, 按慢性静脉病变CEAP分级［3］C2(下肢浅静脉曲张 )14条肢体, C3(伴肢体肿胀)67条肢体, C4(色素沉着 )85条肢体, C5(已愈合的溃疡)23条肢体, C6(溃疡)16条肢体。其中双侧下肢静脉曲张的病例只行单侧较严重的肢体手术。

1. 2 方法 205例大隐静脉曲张患者均采用高位结扎剥脱联合腔内激光治疗。

1. 2. 1 术前准备 该组病例常规术前行双下肢血管B超检查, 提示有大隐静脉瓣膜关闭不全, 存在中到重度返流, 深静脉未见血栓形成, 回流通畅。

1. 2. 2 手术方法 术前1 d患者站立位行曲张静脉标记。全部患者采用仰卧位硬膜外麻醉。于腹股沟韧带下方1 cm左右股动脉搏动处做一长约2～3 cm斜行切口, 切开皮肤后分离皮下组织, 显露大隐静脉, 逐一分离结扎所属各分支, 距股隐静脉汇合处0.5～1 cm处切断大隐静脉主干, 近端结扎。大腿置无菌止血带, 抬高下肢后止血带充气60 kPa, 于内踝前方取横行切口, 长约1 cm, 显露大隐静脉并切断, 向近端插入剥脱器至腹股沟处, 抽剥大隐静脉。如血管迂曲严重, 血栓形成, 无法逆行插入, 可采用顺行插入或在迂曲处切纵行2 cm左右切口, 分段剥脱, 同时对于主干周围的分支迂曲血管行点状剥脱。对于较细小的皮下静脉经皮穿刺后植入激光导丝, 以1 s脉宽及1 s脉冲, 6～8 W功率来发射激光, 注意激光回撤速度不宜过快或过慢, 以1 cm/s左右适宜, 同时手指按压激光末端, 保证烧灼后血管壁贴合达到闭合管腔的作用。缝合腹股沟及各点式剥脱处伤口。下肢采用偏心压迫,棉垫衬垫后弹力绷带包扎, 松止血带。

1. 2. 3 术后处理 手术过程中每隔20分钟左右按摩双下肢,术后给予下肢压力泵治疗, 术后6 h可下床活动, 术后8 h开始口服阿司匹林0.1 g/1片, 1次/d, 共1个月。腹股沟伤口隔日换药1次, 下肢其余切口无须换药。术后2周拆除弹力绷带、伤口拆线后改换弹力袜继续维持治疗3个月。

1. 3 观察指标 观察患者疗效及并发症发生情况。

2 结果

术后随访时间1～2年, 症状缓解率 100.0%, 无伤口感染、下肢深静脉血栓形成等。近期并发症为胫前皮下淤血或小血肿15肢(7.3%), 皮肤条状烧伤1肢(0.5%), 浅静脉周围炎5肢(2.4%), 足部水肿 2 肢(1.0%)；胫内侧麻木感10例(4.9%), 无远期严重并发症；2年内无静脉曲张复发。

3 讨论

大隐静脉曲张为外科常见病。血管内物质渗出, 导致局部缺血, 色素沉着, 湿疹及皮肤溃疡等［3］。目前治疗方法均向微创化发展, 主要包括血管腔内激光凝固法、泡沫硬化剂法、皮下内镜交通支结扎及透光旋切等。叶炜等［4］认为大隐静脉高位结扎可有效保证手术效果, 减少复发。点式剥脱结合激光治疗, 兼顾了维护形体的效果, 又能有效促进足靴区的溃疡愈合［5］。对于术后早期并发症的发生, 分析其原因及解决方案：①皮下淤血及小血肿：首先血管剥脱后可能有小的分支血管断裂出血, 没有及时结扎或压迫；其次可能与激光能量有关, 术中调整激光功率过大、后撤速度过慢导致静脉壁破损, 血液外溢至皮下, 所以激光功率调节应根据血管的粗细个体化调整。对于细小血管及偏瘦女性, 应降低频率［6,7］。术后弹力绷带偏心压迫应重视。②小腿内侧麻木：隐神经支配小腿内侧感觉并与大隐静脉伴行, 抽剥血管时极易损伤。本组病例均有不同程度的小腿内侧中下段麻木感,一般6个月内靠周围皮神经代偿作用均自行恢复, 少数病例仍残留部分感觉减退, 不影响效果。③条索状皮肤损伤：该并发症与激光的使用有关。该并发症主要发生在小腿, 因小腿皮下脂肪少, 浅表静脉紧贴皮肤, 使用激光烧灼时功率过大或者后撤速度慢, 局部热量过大导致皮肤烧伤［8］；另外激光使用时光纤顶端不要顶住皮肤, 可有效避免该并发症。④静脉条索及静脉炎：激光治疗的最终效果是使血管闭塞,条索化, 封闭管腔, 血液无法淤积, 从而达到治疗效果。所以早期的静脉炎及条索属正常情况, 术后1个月左右条索逐渐软化, 静脉炎基本消失。静脉曲张不伴有感染的病例术中可采用驱血带驱血, 减少血管内积血, 可有效减少静脉炎的发生［9,10］。

综上所述, 高位结扎剥脱联合腔内激光治疗大隐静脉曲张, 可有效降低复发率, 同时手术操作简单, 安全性有保障,注意细节可明显减少并发症的发生, 为治疗大隐静脉曲张提供了一种有效的治疗方法。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.025

2017-05-05］

518000 北京大学深圳医院手显微血管外科