袁海波教授调肝三法治疗胸痹心痛经验*

白 倩，袁智宇

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

·名师高徒·

袁海波教授调肝三法治疗胸痹心痛经验*

白 倩1，袁智宇2

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

袁海波教授是全国名老中医、国务院突出贡献专家、河南省优秀专家，从事中医研究和诊疗工作五十余年，运用中医药理论诊疗内科疾病有着丰富的临床经验，尤擅长治疗心脏及相关脏腑的疾病。袁老临证常以疏肝解郁、化瘀通脉法，平肝安神、镇心止痛法，滋阴养肝、养血荣心法三法治疗胸痹心痛，每获良效。

袁海波； 中医师；胸痹心痛病/中医药疗法；调肝三法；验案

胸痹心痛是心系疾病的常见病，以胸膺疼痛、时作时止为主症。袁海波教授是全国名老中医、国务院突出贡献专家、河南省优秀专家，从事中医研究和诊疗工作五十余年，运用中医药理论诊疗内科疾病有着丰富的临床经验，尤擅长治疗心脏及相关脏腑的疾病。袁海波教授认为胸痹心痛病属本虚标实、虚实夹杂之证，病机要点为心脉痹阻，病位主要在心，但实为各脏腑功能失调伤及心脏所致[1]，尤以心、肝两脏功能失调常见。正如《难经·十难》所云：“假令心脉急甚者，肝邪干心也。”王冰《黄帝内经·素问》中亦说：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也。”可见心、肝两脏在生理、病理上相辅相成、互相影响。袁老临证常以疏肝解郁、化瘀通脉法，平肝安神、镇心止痛法，滋阴养肝、养血荣心法三法治疗胸痹心痛，每获良效。笔者有幸随师袁老，受益匪浅，录袁老调肝三法辨治胸痹心痛经验，以飨同道。

1 疏肝解郁、化瘀通脉法

肝主疏泄，调畅气机。情志不遂，郁怒伤肝，肝郁不疏，气机不畅，血脉不利而发胸痹心痛。主要临床表现：心胸满闷，胸胁胀痛或刺痛，隐痛阵发，痛无定处，心悸气短，精神抑郁，时欲太息，情志不遂时易诱发或加重；或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌质暗红或有瘀点，苔薄或薄腻，脉弦细等。治当疏肝解郁，化瘀通脉。肝气得疏，肝郁得解，气机得畅，血活瘀化，脉络通达则胸痛止。常用药物：柴胡、制香附、白芍、广木香、延胡索、郁金、丹参、檀香、炒枳壳、合欢皮等。

病案举例:患者，男，52岁，2015年3月22日初诊。主诉：发作性胸闷胸痛2 a余，加重半个月。现病史：2 a前无明显诱因出现胸闷胸痛、气短，休息3～5 min 后好转。半个月前因生气心情压抑，病情加重，胸闷胸痛发作频繁，自服复方丹参滴丸，病情时轻时重，疗效欠佳,遂来袁老门诊就诊。患者平素工作压力大，劳累过度，情绪郁闷，性情急躁，喜食辛辣咸味，嗜好烟酒。症见：胸闷胸痛，气短乏力，面色暗黄，神疲倦怠，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。心率80次/ min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。冠脉CT示：左前降支近端两处斑块形成合并管腔狭窄，分别为45%和55%。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹心痛，证属肝气郁结、气滞血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀通脉。处方：枳实15 g，佛手15 g，郁金12 g，延胡索 g，制乳没各10 g，丹参20 g，檀香10 g，草豆蔻10 g，焦山楂20 g,广木香10 g,制香附20 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：胸闷胸痛发作次数减少，余症减轻，上方加甘松、姜黄各12 g以加强行气止痛、活血化瘀之功，继服7剂。三诊：患者诸症好转，病情稳定，药证相符，疗效显著，遂守上方继服15剂以巩固疗效。

按 过度劳累、性急躁、易郁怒、食咸辣、嗜烟酒皆是本病发生、发展的原因。《素问》云：“劳则气耗。”患者劳累过度，损伤心脾，心脾气虚，无力帅血，血行迟滞；食咸，血凝脉涩，如《灵枢》所云：“血与咸相得则凝。”肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，性急躁，郁则气滞，怒则气上，气机不畅，血行不利，久则血瘀，瘀阻心脉；烟为辛热之魁，酒为湿热之最，内生湿热，阻遏心脉，形成了肝气郁结、气滞血瘀的病机。气滞血瘀，心脉内阻，胸气不畅，故胸闷胸痛，气短；肝气不疏，横逆乘脾，故神疲乏力；舌质暗红，苔薄腻，脉弦细，皆为肝气郁结、气滞血瘀之象。治宜疏肝解郁，化瘀通脉。方中枳实宽胸和中，行气导滞；郁金活血止痛，疏肝解郁，善调气中之血，气顺则血化；延胡索善调血中之气，与郁金共奏活血化瘀、行气止痛之效；丹参功同四物，活血补血，凉血除烦；檀香行气止痛；制乳香、没药并用，为活血通络、散瘀定痛之要药；佛手疏肝理气宽胸；草豆蔻燥湿调中；焦山楂消食化滞，活血化瘀；制香附疏肝解郁，调理气血；广木香可行气止痛，以通心气、疏肝气；炙甘草补益心气，缓急和中，调和诸药。二诊加甘松、姜黄以行气醒脾，活血化瘀。三诊后气血得复，肝郁得解，气血得畅，心脉得和，胸气舒展，故诸症好转。袁老认为情志不遂，郁怒伤肝，肝木失其条达之性，气机不畅则血行不畅，脉络不利，致使气血瘀滞，心脉痹阻，发为胸痹心痛。正如清代沈金鳌《杂病源流犀浊·心病源流》中所载“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”，又如《薛氏医案·求脏篇》所云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。

2 平肝安神、镇心止痛法

肝郁日久，化火化热，肝阳上亢，木旺火盛，损伤心气，心气虚致帅血无力，痹阻心脉则发病。主要临床表现：胸部闷痛或灼痛，时作时止，头昏心慌，倦怠乏力，手足颤抖麻木，心烦易怒，舌质暗淡或见瘀点、瘀斑，苔薄腻，脉弦细或弦细数。治宜平肝安神，镇心止痛。肝气得平，气机得畅，胸气舒展，心脾得健，气血渐复，血行通利，脉络通达则胸痛止。常用药物：夏枯草、菊花、白蒺藜、石决明、天麻、钩藤、炒枣仁、龙骨、牡蛎等。

病案举例:患者，男，65岁，2016年3月15日初诊。主诉：发作性胸骨后闷痛伴烦躁4个月余。现病史：4个月前患者于凌晨睡眠时突发胸骨后闷痛，伴烦躁，于当地医院被诊为冠心病，经住院治疗症状稍有缓解，服用阿司匹林片、氯吡格雷片、阿托伐他丁钙片、麝香保心丸等症状仍时有发作。为进一步治疗，前来袁老门诊就诊。既往史：患者平素劳累，性情急躁，易于郁怒，高血压病史10 a。症见：神疲乏力，面色暗黄，胸骨后闷痛，烦躁，心慌，乏力，偶有头晕，舌质暗红，苔薄白腻，脉象细弦无力。血压150/96 mmHg，心电图示：ST-T改变。冠状动脉造影术显示：右冠近段狭窄45%，左前降支中段弥漫性狭窄70%，左回旋支近端狭窄约80%。西医诊断为：①冠心病不稳定型心绞痛；②高血压。中医诊断为：胸痹、眩晕，证属肝阳上亢、心血瘀阻。治宜平肝潜阳，镇心止痛。处方：北沙参20 g，黄精20 g，茯苓20 g，白术20 g，麦冬15 g，炒枣仁20 g，石菖蒲15 g，生龙牡各15 g，夏枯草15 g，白蒺藜15 g，菊花15 g，川芎15 g，丹参20 g,延胡索15 g，炒枳壳15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：胸骨后闷痛减轻，心慌、烦躁好转，头晕消失，舌暗好转，苔薄白，脉细弦无力好转。上方去川芎，加生杜仲15 g、姜黄12 g。7剂。三诊：诸症明显好转，为巩固疗效上方继服15剂。

按 《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，若忧悲，气血懈惰，故好卧。” 患者年逾花甲，高血压病史10 a，心气已虚。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝郁则气滞，久则化热化火，阴血暗耗；肝在志为怒，怒则气逆，肝阳上亢，干扰清窍，故偶有头晕。《素问·举痛论篇》云：“劳则气耗，思则气结。”劳累、善思多虑致心脾虚弱，气血生化乏源，不荣则痛，故胸骨后闷痛。心脾虚弱，血不养心，故见心慌、乏力。舌质暗红，苔薄白腻，脉细弦均为肝阳上亢、心血瘀阻之征。以平肝潜阳、镇心止痛为法治。方中北沙参、黄精益气养阴，气阴得复，心得荣养；茯苓、白术益气健脾，祛湿助运；麦冬养阴润燥，清心除烦；炒枣仁酸甘敛阴，宁心安神；石菖蒲祛湿化浊，醒脑开窍；生龙牡重镇安神，魂魄得安；夏枯草、白蒺藜、菊花清泻肝胆，平肝降压；川芎为血中气药，上行头目，活血化瘀；丹参、延胡索活血化瘀，理气止痛；炒枳壳宽胸理气；炙甘草补益心气，调和诸药。二诊：肝阳渐平，内热渐清，清窍渐宁，头昏基本消失，去川芎、加生杜仲以补肝肾，强筋骨，降血压；姜黄以活血行气止痛。三诊肝气得平，气机得畅，胸气舒展，心脾得健，气血渐复，血行通利，脉络通达，故诸症好转。

3 滋阴养肝、养血荣心法

肝为刚脏，体阴而用阳，以血为本，以气为用。年过四十，阴气渐衰，阴血不足，则肝无所藏，脉道不充，血行迟滞而发病。主要临床表现：胸闷胸痛，时作时休，心慌失眠，性情急躁，易于郁怒，多梦易惊，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细或结代。治宜滋阴养肝，养血荣心。肝主藏血，主疏泄。肝血充足，则肝体得养，疏泄有度，心有所主，神有所藏；阴虚得复，心血得养，气血和顺，血脉通畅则胸痛止。常用药物：当归、生地黄、白芍、酸枣仁、丹参、枸杞子、龙眼肉、酒制山茱萸等。

病案举例:患者，女，68岁，2016年4月12日初诊。主诉：阵发性胸闷、胸痛伴心慌、头昏2 a，加重1周。现病史： 患者2 a前无明显诱因出现胸闷、胸痛伴心慌、头晕，休息后好转，未予治疗。1周前因情绪激动，突感胸闷、胸痛、心慌，休息3 min后缓解。此后每遇情志不舒，病情即发作。既往史：患者平素喜食辛甘咸，有高血压病史，性格急躁，劳累过度。症见：胸闷胸痛，心慌头晕，乏力神疲，失眠烦躁，双手发麻，面色暗红，舌质暗、尖红，苔薄白，脉弦细偶结。心电图示：下壁、前侧壁T波改变。西医诊断：①冠心病;②高血压。中医诊断：胸痹心痛、眩晕，证属阴虚血亏、心肝失养。治宜滋阴养肝，养血荣心。处方：北沙参15 g，生黄芪20 g，茯苓20 g，白术20 g，麦冬15 g，五味子10 g，当归15 g，生地黄15 g，白芍15 g，炒枣仁20 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，丹参20 g，延胡索15 g，炒枳壳15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：诸症减轻，上方加焦山楂15 g、广木香10 g，继服7剂。三诊：上述症状基本缓解，药已中病，效不更方，继服7剂。四诊：上述症状基本消失，舌脉如常，面色红润，为巩固疗效，守上方继服7剂。

按 患者为老年女性，嗜辛甘咸，耗气伤阴；又因劳累过度，情绪过激，阴血耗损，血行瘀阻，心气不畅，心失血养，故胸闷、胸痛；心主血藏神，肝藏血舍魄，心肝血虚，心血失养，神魂失藏，故心慌、失眠、烦躁；阴血亏虚，血荣于脑则头晕，筋脉不荣则双手麻木；舌质暗淡、尖红，苔薄白，脉弦细偶结，皆为阴虚血亏、气血运行不畅、心脉瘀阻之征。劳伤心脾，气血不足，帅血无力，心脉瘀阻；急躁恼怒，耗伤阴血，心肝血虚，心脉失养，脉道不利，痹阻心脉。据其病因病机，证属阴虚血亏、心肝失养，治宜滋阴养肝、养血荣心。方中北沙参、黄芪益气养阴，气阴得复，心肝得养；茯苓、白术益气健脾；麦冬养阴生津，清心除烦；五味子敛阴生津，宁心除烦；当归、生地黄、白芍养血活血，敛阴柔肝；炒枣仁酸甘，养心安神；枸杞子、山茱萸滋补肝肾；丹参、延胡索活血化瘀，理气止痛；炙甘草补益心脾，缓急止痛，调和诸药。全方共奏滋阴养肝、养血荣心之功。二诊诸症减轻，加焦山楂、广木香以消脂化瘀，调中理气。三诊，阴虚渐复，血虚渐养，血行渐畅，故症状基本消失。四诊，服上药后，肝血已复，心血得养，气血和顺，心脉渐通，胸气得展，血行有序，脉络通达，故诸症好转。药证相符，效如桴鼓。

4 小 结

袁师认为：胸痹心痛临床以中老年人居多，机体正气渐衰，正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“年四十，而阴气自半也。”临证所见，多为虚实夹杂之证。胸痹心痛发病与肝关系密切。首先，心、肝两脏经气相通，生理上相互联系；其次，心、肝为母子关系，病理上互相影响；再者肝主疏泄，主藏血，心主血脉，气血运行畅顺，有赖于肝气之条达。人是一个有机整体，各脏腑之间在生理、病理上互相影响，互相制约。五行中心属火，肝属木，肝为心之母。肝脏功能失调必伤及心脏,此为母病及子。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，调畅全身气机。肝藏血，体阴而用阳，以血为体，以气为用。若肝失疏泄则可导致气机逆乱，血行不畅，留而为瘀，痹阻心脉；肝失疏泄，津液停聚化为痰湿，痹阻心脉；或肝气郁结，郁则气滞，气滞血瘀，痹阻心脉；肝阳上亢，木旺火盛，损伤心气，心气虚帅血无力，血行迟滞，痹阻心脉；阳盛则伤阴，肝阴亏虚，心失血养，不荣而瘀，痹阻心脉。以上皆可导致胸痹心痛的发生。胸痹心痛病位虽在心，但与其他脏腑亦有关联。《灵枢·厥病》载有“肝心痛”之称；清代黄元御在《四圣心源》中认为肝属“厥阴风木”，并提出“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”；清代魏之琇《续名医类案》云：“肝为万病之贼，殆以生杀之柄不可操之人耳。”依据上述理论，袁老治疗胸痹心痛病，补心调肝兼而施之,故常获奇效。调肝之法有疏肝解郁、平肝潜阳、滋阴养肝等不同，从本质上说，调肝即为调气也，正如《素问·举痛论篇》所云“百病生于气，又如《仁斋直指方论》中所载“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。病出于血，调其气犹可以导达病源。于气，区区调血何加焉？故人之一身调气为上，调血次之”。

[1]袁智宇，祝珍珍，袁晓宇.袁海波教授治疗胸痹心痛病用药规律探讨[J].中医研究，2014，27(12):30-32.

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)04-0045-04

R256.22

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.20

袁智宇，主任中医师，yuanzhiyu806@163.com

“十一五”国家科技支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究”项目(2007BAI10B01-054)；国家中医药管理局全国名老中医药专家袁海波教授传承工作室建设项目；2012年度河南省教育厅科学技术研究重点项目(12B360013)

2017-02-21；

2017-03-24