《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证对举发微

王 酩 ，李 轲 ，张 瑞

(1. 河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

·学术探讨·

《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证对举发微

王 酩1，李 轲2，张 瑞3

(1. 河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

《伤寒论》关于血热证的论述丰富而翔实，可谓开启了后世血热证辨治的先河。《温热论》首创卫气营血辨治体系，明确了温病的证治规律。从两部著作的原文入手，将《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证对举，发现两者病理基础相同，临床表现相似，治疗时皆擅清热、化瘀，实有相像之处。两者的不同在于：《伤寒论》血热证最初所受邪气为寒邪，《温热论》营血分证多是感受温热类邪气，也有伏邪内发的可能；《伤寒论》热入血室证强调热与血结之症状，《温热论》血热证强调血热之象；仲景所用针刺之法，为叶氏未言及之处；而叶氏所倡滋养阴血，为仲景未试之法。

《伤寒论》；《温热论》；血热证；营血分证

《伤寒论》是中国医学史上第一部理法方药完备、理论联系实际、辨证论治的经典著作，原著中关于血热证的论述，几乎遍及六经，涉及大量条文，内容丰富而翔实，可谓开启了后世血热证辨治的先河。《温热论》是一部论述温热病的专著，由清代温病大师叶天士所作。该书首创卫气营血辨治体系，明确了温病的证治规律，承前启后，羽翼伤寒。与《伤寒论》血热证类似，《温热论》营血分证的多种证候表现均有邪热深入营血分的病理基础。本文试图从两部著作的原文入手，将《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证对举，从病因病机、临床表现、治疗方法等方面辨析两者的异同，以期更加清晰地认识《伤寒论》与后世温病学之间的传承关系。

1 病因病机的异同

一般认为，《伤寒论》以揭示人体感受风寒之邪所致多种疾病的辨证论治规律为主，详于寒而略于温，因此其中有关血热证的形成，无非是寒邪侵犯人体后，不得外解，郁而化热或者入里化热，波及血分或与血互结所致。除此之外，也有因“火法”误治，所生之变证为血热证者。温病营血分证则多是因感受温热类邪气，邪气未从卫气分而解，进一步深入至营血分而致，如叶天士所说：“温热时疠上行气分，而渐及于血分。”温病营血分证的形成又存在不同途径之说[1]：有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的；有在肺、胃、胆腑的气分邪热不解而“渐欲入营”的；也有因误治伤阴使得邪热趁虚内陷的，如“温邪误表劫津，邪入胞络”；还有伏邪自营血分而发的，如“少阴伏邪，津液不腾，喉燥舌黑，不喜饮水，法当清解血中伏气”。

可以看出，《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证两者最初所感受的邪气有所不同，并且营血分证的形成还强调伏邪内发的可能，但两者的病理基础均是邪热深入营血分、血热互结。

2 临床表现的异同

《伤寒论》中血热证包括多种证候类型，如出血证、蓄血证及热入血室证等，临床表现也比较复杂。其中，出血证可表现为衄血、便血、尿血等；蓄血证可见“其人发狂”“其人如狂”“少腹急结”“少腹硬满”等；热入血室证，除发热恶寒外，尚有“胸胁下满，如结胸状”“下血”“昼日明了，暮则谵语”等。而温病营分证主要表现为身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数；血分证则可见身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛等[2]。

由此可见，《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证在临床表现上确有相似之处，尤以《伤寒论》中所言血热出血证、热入血室证与《温热论》所述血分证为甚。如柯琴在《伤寒来苏集》中就认为“中风至七八日，寒热已过，复得寒热，发作有期，与前之往来寒热无定期者不侔，此不在气分而在血分矣……用小柴胡汤和之，使结血散，则寒热自除矣”[3]，因而形成“热入血室实即热入血分”的言论。然细思虑之，两者实有不同，前者强调热与血结之症状，后者强调血热之象，侧重点显然不同。

3 治疗方法的异同

仲景在以清热凉血、活血化瘀为治血大法的同时，又立透热解表治血、疏达表里调血及针刺疗法为治血热之良法[4]。《伤寒论》太阳篇原文46，47，55，56条论述了衄血的证治，其属表郁阳盛致衄，故治以辛温宣发之剂，以期“透热”引邪外出，宣发在表之阳郁，透热祛邪，邪随热解而衄证自平，由此开创“透热解表治血”之先河。《伤寒论》中蓄血证治共6条，其成因为“热结膀胱”“久有瘀血”。其中，原文第106条所述因太阳病不解，热结膀胱，形成蓄血轻证，治以急下攻邪；第124，125条所述为热与血瘀积于下焦的蓄血重证，治当急治其里、破血攻下逐瘀。《伤寒论》原文第216条所述因阳明热盛，侵入血室；第143，144，145条因太阳表邪直袭血室，形成热入血室一证；而无论邪从太阳传入或从阳明传入，均可兼少阳。对此，仲景提出“随其实而泻之”，治用疏达表里之小柴胡汤或刺期门，令邪有出路，顺其自然之势而愈。

叶天士在《温热论》第8条提出：“……入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……”[5]此为叶氏根据营血分不同阶段的证候表现提出的治疗大法。“入营犹可透热转气”是指邪热入营，治宜清营热、滋营阴，佐以轻清透泄之品，使营分邪热转出气分而解。对于血分证热毒炽盛、耗血动血的病机特点，叶氏主张“凉血散血”之法，该法具有清、养、散3个方面的作用。清指清热凉血：血热不除，血不归经，凉血之品具有宁血之效。养指滋养阴血：阴津不复，新血不生，养阴之品有充养阴津、化生新血之效。散指消散瘀血：瘀血不去，血易妄行，故用散血化瘀之品，收止血之效，并可防凉血之品寒遏血行。

由此可见，仲景治疗血热证与叶氏治疗营血分证时，皆擅清热、化瘀，针对不同的病机分而治之。其不同在于：仲景所用针刺之法，为叶氏未言及之处；而叶氏所倡滋养阴血一处，为仲景未试之法。

4 小 结

综上所述，《伤寒论》血热证与《温热论》营血分证病理基础相同，临床表现相似，治疗时皆擅清热、化瘀，实有相像之处。然两者的不同在于：《伤寒论》血热证最初所受邪气为寒邪，《温热论》营血分证多是感受温热类邪气，也有伏邪内发的可能；《伤寒论》热入血室证强调热与血结之症状，《温热论》血热证强调血热之象；仲景所用针刺之法，为叶氏未言及之处，而叶氏所倡滋养阴血，为仲景未试之法。

[1]杨进. 叶天士温病营血分证诊治初探[J]. 安徽中医学院学报,1983, 2(3):12-15.

[2]阮月芳,彭草云. 浅析热入血室与温病营血分证的异同[J]. 中国中医急症,2013, 22(4):605-606.

[3]柯琴. 伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社，1959:108.

[4]严毅. 《伤寒论》血证证治初探[J].重庆医学,2007, 36(12):1226-1227.

[5]林培政，谷晓红.温病学[M]．北京：中国中医药出版社，2012：264

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)04-0007-02

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.03

张瑞，教授，河南中医药大学硕士研究生导师， zhangrui9001@sina.com

2017-02-29；

2017-04-10